第四节 甲状旁腺识别及保护技术

一、概述

过去几十年，甲状腺癌的发病率在全世界范围内迅速上升。据国家癌症中心癌症统计数据显示，甲状腺癌已为女性恶性肿瘤的第4位，且发病出现年轻化趋势，已成为我国30岁以下女性增长最快的恶性肿瘤。手术是甲状腺癌的首选治疗方式，甲状旁腺功能减退是术后常见的并发症之一。甲状旁腺功能减退包括暂时性和永久性，其发生率分别为14%～60%和1.8%～10%。暂时性甲状旁腺功能减退对患者生活质量不会造成太大影响，但会增加患者不适感及延长住院时间；而永久性甲状旁腺功能减退的患者多表现出长期手、足、口周麻木，严重者可出现抽搐、肌肉痉挛；永久性甲状旁腺功能减退所致的长期慢性低钙血症可致患者抑郁、烦躁、易激动，出现帕金森病等神经精神症状，将严重影响患者的生活质量。因此，术中甲状旁腺的识别和功能保护显得尤为重要。

二、操作规范流程

（一）适应证

甲状腺或甲状旁腺手术。

（二）禁忌证

全身情况较差，不能耐受手术，如严重心肺疾病如严重心律失常、心肌梗死活动期、重度心力衰竭、哮喘、呼吸衰竭不能平卧等。

（三）操作前准备

1.患者的准备

（1）完善术前常规相关检查，包括血钙、血磷等电解质水平，以及甲状腺功能5项、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平和25-羟维生素D水平等。

（2）甲状旁腺功能亢进患者还应包括肾功能、泌尿系统影像学检查、骨密度检查和骨代谢相关指标（如碱性磷酸酶等）。

（3）术前有甲状旁腺功能亢进的患者应完善术前定位检查，如甲状旁腺超声/CT/MRI，甲状旁腺核素扫描（99mTc-MIBI）等。

（4）其他甲状腺和甲状旁腺相关术前常规准备。

（5）签署手术同意书等相关医疗文书。

（6）做好颈部手术切口标记。

2.器械的准备

常规甲状腺和甲状旁腺手术专用器械包，可选用双极电凝、超声刀、ligasure等能量器械辅助操作。此外，可选用纳米炭混悬液或其他协助术中识别甲状旁腺的药品或装备。

3.操作者的准备

（1）评估围手术期手术适应证、禁忌证，制订手术方案。

（2）常规手术信息核对，确认手术部位，选择切口，常规消毒、铺单。

（3）识别和保护甲状旁腺前手术的步骤：游离皮瓣，充分暴露甲状腺。离断甲状腺峡部，脱帽法离断甲状腺上极（注意保留上动脉后支）、游离甲状腺外侧（离断甲状腺中静脉），将患侧腺叶向内侧翻起。

（四）操作步骤

1.识别和保护上位甲状旁腺

（1）紧贴甲状腺上极真被膜分别结扎离断对甲状腺上极血管分支即“上极血管脱帽”，注意保留可能为甲状旁腺主要血供的甲状腺上动脉后支。

（2）采取精细化被膜解剖技术，紧贴甲状腺真被膜在甲状腺中、上极交界处附近寻找上位甲状旁腺。

（3）找到上位甲状旁腺后连同其血管蒂用钝性方式从甲状腺表面轻轻推开，从而原位保护甲状旁腺及其血供。上位甲状旁腺的血供来自甲状腺下动脉的升支或甲状腺上动脉后支，因此在操作过程中应注意对上述血管的保护。图1-4-1示原位保留的右上甲状旁腺。

2.识别和保护下位甲状旁腺

（1）下位甲状旁腺的位置较为多变，大多位于甲状腺下极附近。应仔细在甲状腺下极附近寻找甲状旁腺，并仔细辨识其血供。

（2）下位甲状旁腺血供主要来自甲状腺下动脉分支，因此术中应保留甲状腺下动脉的主干并对其分支分别结扎离断，并保留支配甲状旁腺的下动脉分支。图1-4-2示原位保留的左下甲状旁腺。

（3）在切除标本中寻找甲状旁腺：常规检查标本中有无误切的旁腺，可将误切的甲状旁腺行自体移植，移植部位可选择胸锁乳突肌或前臂肌肉内。

（五）并发症及处理

1.暂时性甲状旁腺功能减退

给予缓慢静脉滴注10%葡萄糖酸钙10～20ml，每天1～2次，同时口服含维生素D的钙片。监测血钙及PTH的浓度，必要时加服骨化三醇；血钙、PTH正常后可停药。

2.永久性甲状旁腺功能减退

（1）急性期：

当发生低钙血症手足抽搐时，即刻予以静脉注射10%葡萄糖酸10～20ml，注射速度宜缓慢，必要时4～6小时后重复注射，每日酌情1～3次。

（2）间歇期处理：

葡萄糖酸钙8～12g/d，分次口服，同时加服骨化三醇0.25～0.5g/d，动态调整药量及监测血钙、血磷、血镁、PTH等。

（六）操作注意事项

1.在操作前，需熟练掌握颈部解剖结构，特别是甲状旁腺的应用解剖部位、外观（形状、颜色、大小、色泽、厚度等）、生理功能及分型。整个手术过程要轻柔，循甲状腺真假被膜之间进行解剖，避免大块集束结扎。

2.术中对于发现的每一枚甲状旁腺都应该以最后一枚甲状旁腺对待，认真解剖，注意保护甲状旁腺的血供，切勿成束结扎，所有操作应紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺分支血管，避免结扎甲状腺上、下动脉的主干。

3.甲状旁腺对热损伤比较敏感，超声刀靠近甲状旁腺操作时，可选择低位挡同时保持一定的距离，激发时间不宜过长，可采用生理盐水纱条隔离保护旁腺，尽量减少超声刀对甲状旁腺的热损伤。亦可采用双极电凝或丝线结扎血管。

4.术后应常规检查原位保留的甲状旁腺血运情况，如发现甲状旁腺有明显的血运障碍、颜色变黑等情况则应行甲状旁腺自体移植手术。

（七）相关知识

1.甲状旁腺的应用解剖

约80%的正常人有4枚甲状旁腺，呈扁平椭圆形，质软，似米粒或压扁的黄豆，直径3～6mm，呈棕黄色。多数甲状旁腺紧贴甲状腺背面，位于真假被膜之间的纤维囊内。上甲状旁腺比较固定，很少出现异位，85%集中在以甲状软骨下角为圆心半径为1cm的区域内。上甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺上动脉后支和甲状腺上、下动脉的吻合支。下甲状旁腺的位置变异较大，主要与胚胎发育过程中，咽囊下降程度的变化大有关。大多数位于甲状腺后缘中下1/3交界范围，其余可位于胸腺内、纵隔内、颈动脉鞘内、气管食管沟或甲状腺实质内。下甲状旁腺主要位于甲状腺下极附近，在甲状腺下动脉与喉返神经交叉处2cm范围内。其血供主要来源于甲状腺下动脉。

2.术中甲状旁腺识别的方法和技巧

甲状旁腺与淋巴结鉴别：甲状旁腺呈棕黄色或棕褐色，淋巴结为浅红色；甲状旁腺质地软，淋巴结质地较韧，转移的淋巴结质地较硬；甲状旁腺表面光泽，形态规则，表面平滑，有较规则的脉络，而淋巴结外形欠规则，表面不光滑，色泽差，表面脉络不规则。

甲状旁腺与脂肪组织鉴别：甲状旁腺呈棕黄色，被覆被膜，可见细小的血管分布；而脂肪组织呈淡黄色，表面无血管，用尖刀挑开没有棕黄色或棕褐色的组织。亦可将其放入盛有生理盐水的小烧杯中，漂浮起来的则为脂肪组织。

3.术中辅助识别和辨认甲状旁腺的方法

（1）纳米炭负显影：

活性纳米炭具有高度的淋巴系统趋向性，能通过淋巴管而不能进入毛细血管，在甲状腺内注射活性纳米炭后，甲状旁腺不被染色而有助于发现甲状旁腺（图1-4-3）。

（2）术中　γ-探测仪：

术中应用γ-探测仪可显示甲状旁腺区计数显著增高，临床实际应用中对寻找异位及复发甲状旁腺应用价值更高。因为需要核医学科术前给药，γ射线探测设备较为昂贵，临床应用范围受限。

（3）亚甲蓝正显影：

利用亚甲蓝在甲状腺与甲状旁腺组织内消退时间差，甲状旁腺正显影。研究发现，通过亚甲蓝染色容易发现病理性甲状旁腺组织如甲状旁腺瘤，而正常甲状旁腺组织则染色率较低，因此在临床使用上受到限制。

（4）组织PTH快速检测：

PTH具有仅在甲状旁腺组织内特异性表达，呈断崖式分布的特点。因此，对目标组织内PTH浓度检测有助于鉴定甲状旁腺和非甲状旁腺组织。已有国内学者开发的PTH免疫胶体金试剂盒，其检测效能与罗氏法PTH检测试剂盒相似。PTH快速检测法具有操作简单快捷，结果判读迅速直观，耗时短（2～8分钟）等优点。

（5）近红外自体荧光显像：

近红外自体荧光显影（near-infrared autofluorescence imaging，NIRAF）利用甲状旁腺自身可发射较强的NIRAF信号并可通过成像系统进行实时监测从而鉴别甲状旁腺，能在术中实时提供全面的甲状旁腺信息。研究表明，NIRAF的应用可显著降低短暂性低甲状旁腺功能减退发生率。但由于近红外荧光（NIR）的渗透深度只有几毫米，还很难观察到深层甲状旁腺的自发荧光。

（6）吲哚菁绿（ICG）造影术：

ICG作为目前唯一被美国食品药品管理局批准临床使用的近红外光学成像对比增强剂，与蛋白结合后在近红外光照射下可发射荧光，利用实时荧光成像技术可实时显示甲状旁腺的血流灌注情况等。因此，ICG造影术可以在术中评估甲状旁腺血供情况以判断能否原位保留甲状旁腺（图1-4-4）。

4.甲状旁腺自体移植

指将被误切的甲状旁腺和术中无法原位保留的甲状旁腺种植于特定的部位，如胸锁乳突肌、斜方肌和皮下（前臂、腹壁）组织。匀浆注射法：将甲状旁腺剪碎呈匀浆样放入小烧杯内与1ml生理盐水充分混匀，然后将匀浆注入同侧胸锁乳突肌或前臂肌肉。该法适合各类甲状腺手术，特别是腔镜甲状腺手术。颗粒包埋法：将甲状旁腺切碎成细颗粒状，在同侧胸锁乳突肌做好“口袋”，将细颗粒状的甲状旁腺组织置入“口袋”，再用不可吸收的缝线关闭“口袋”并做好标记，方便日后再次手术时辨认。该法适用于各类开放甲状腺手术。图1-4-5示甲状旁腺自体移植于胸锁乳突肌肌内。

5.甲状旁腺的分型

四川大学华西医院朱精强等根据甲状旁腺与甲状腺的毗邻关系和原位保留甲状旁腺的难易程度，将甲状旁腺分为A型和B型。A型为紧密型，又可分为三个亚型：A1型，甲状腺与甲状旁腺表面平面相贴；A2型，甲状旁腺部分或全部嵌入甲状腺，但在固有膜外；A3型，甲状旁腺完全在甲状腺内。B型为非紧密型，又可分为三个亚型：B1型，甲状腺周围型；B2型，甲状旁腺完全位于胸腺内，即胸腺内型；B3型，由纵隔或胸腺血管供血。A1型和B1型最容易原位保留，A2型和B2型次之，B3型无法保留。

三、评价标准

见表1-4-1、表1-4-2。

四、常见操作错误及分析

1.甲状旁腺误切和缺血

相比上甲状旁腺，下甲状旁腺更容易出现误切和缺血。下甲状旁腺位置变异较大，与周围的脂肪和纤维组织连接紧密，初学者很难将甲状旁腺与淋巴结、脂肪组织、胸腺正确区分，对于甲状腺癌患者，还需行预防性中央区淋巴结清扫，增加下位甲状旁腺血运保护的难度。

2.视野不清晰

甲状腺的血供特别丰富，表面有大量的血管吻合支，如果术中解剖层次不清楚，很容易损伤血管造成出血；或由于术者操作技术欠熟练，动作粗暴，容易造成血管撕裂出血，都会影响视野。此外，纳米炭混悬液不规范化使用，一次性注射剂量过多；分离甲状腺假被膜时损伤甲状腺被膜的完整性，拔针时没有按压注射点，纳米炭混悬液外溢使整个视野黑染，也会影响视野。

五、相关知识测试题

1.男性老年患者，因穿刺诊断为甲状腺乳头状癌而行全甲状腺切除。术后第1天出现手足麻木、刺痛感，偶尔出现全身抽搐发作。为明确诊断，下一步需完善的检查是

A.测血磷

B.测血钾、血钠

C.测血钙、PTH

D.测血镁

E.测血糖

2.用手叩击耳前和颧弓下面神经，同侧面肌抽动，称为

A.Trousseau征

B.Timl征

C.Chvostek征

D.布鲁津斯基征

E.酚妥拉明试验

3.用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟，如出现手足搐搦，称为

A.Trousseau征

B.布鲁津斯基征

C.Chvostek征

D.凯尔尼格征

E.胰升糖素激发试验

4.甲状旁腺功能亢进症的患者出现高钙危象时，血钙超过

A.2.25mmol/L

B.3.25mmol/L

C.2.75mmol/L

D.3.75mmol/L

E.4.75mmol/L

5.关于甲状旁腺功能减退症患者的临床表现，错误的一项是

A.神经肌肉兴奋性增高

B.血PTH降低或测不出

C.高磷血症

D.早期表现为骨痛，后期表现为纤维囊性骨炎

E.血钙增高

答案：1.C　2.C　3.A　4.D　5.D

（李新营　夏发达）