第三节 内镜逆行胰胆管造影术

一、概述

内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是指将内镜插入十二指肠降段，经十二指肠乳头插管入胆管或胰管，注射造影剂，应用X线透视或摄片显示胆管或胰管的技术。ERCP既可以进行胆管胰腺疾病的诊断，也可在诊断的基础上，对胆胰疾病进行治疗，因此，ERCP也泛指在胆胰造影基础上进行内镜治疗的技术统称。

20世纪60年代末美国华盛顿大学的McCune首次报告成功完成ERCP，ERCP早期主要应用于胆胰疾病的诊断。20世纪70年代中期，日本和德国学者相继报道了经内镜乳头括约肌切开术（EST）用于治疗胆总管结石，从此开创了治疗性ERCP时代。

1975年日本学者成功完成首例经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），1980年德国学者首次应用塑料胆管支架治疗胆管梗阻，20世纪80年代自膨式金属支架（self-expandabale metal stent，SEMS）应用于临床。内镜胆管引流技术的应用改变了以往梗阻性黄疸以手术引流为主的治疗模式，内镜胆管引流逐渐成为晚期胆胰恶性肿瘤引起的胆管梗阻姑息性胆管引流的主要治疗方式。

内镜技术在胰腺疾病的治疗方面也有广泛的应用，20世纪80年代出现了通过内镜放置塑料支架治疗慢性胰腺炎引起的胰管狭窄的治疗方式。以后出现了胰管括约肌切开、内镜下胰管取石术、内镜下胰管支架植入、内镜下鼻胰管引流等技术，用于治疗急慢性胰腺炎、胰管结石、胰腺假性囊肿、胰瘘等胰腺疾病。

二、操作规范流程

（一）适应证

原则上胆管胰腺疾病都是ERCP的适应证。近年来随着MRCP和超声内镜技术的日趋完善，单纯诊断性ERCP越来越少，治疗性ERCP开展得越来越多。但是，经超声、CT、MRCP等无创检查不能确诊的病例仍然可以考虑进行ERCP。

1.梗阻性黄疸原因不明，怀疑胆管结石、肿瘤、寄生虫等。

2.疑有胆总管囊肿、胰胆管合流异常、胰腺分裂等先天性发育畸形。

3.不明原因的复发性胰腺炎。

4.原因不明的上腹痛而怀疑有胆胰疾病。

5.胰管扩张或狭窄怀疑胰腺肿瘤、囊性病变、慢性胰腺炎。

6.需收集胆汁、胰液或进行奥迪括约肌测压。

目前使用更多的是在ERCP基础上的内镜治疗，具体如下。

1.单纯肝外胆管结石、蛔虫进行取石取蛔虫治疗。

2.急性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎。

3.胆囊切除术后胆总管结石或胆管术后再发胆管结石治疗。

4.胆胰恶性肿瘤引起梗阻性黄疸姑息性治疗及术前减轻黄疸。

5.胆管术后胆漏及胆管良性狭窄。

6.疑十二指肠乳头或壶腹部肿瘤、炎症需内镜治疗。

7.胰胆疾病（胰管破裂、胆管损伤）需行内镜下治疗。

（二）禁忌证

1.有严重的心肺功能不全无法耐受ERCP。

2.有严重食管静脉曲张或凝血功能障碍。

3.有咽部、食管、幽门、十二指肠狭窄内镜无法到达十二指肠降部。

（三）操作前准备

1.器械准备

（1）内镜系统：ERCP常用的是电子十二指肠镜，特殊情况下也会用到胃镜，内镜系统包括主机、光源、显示器，另外还要连接注水（气）、抽吸系统。

（2）X线设备及防护用品：C形臂或数字胃肠X线机，有条件的可以使用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）机。操作人员应穿铅衣，戴铅颈围、铅防护眼镜等，操作者应佩戴X线剂量检测盒，定期进行放射人员体检。

（3）图像采集系统及图文报告系统。

（4）附件：根据诊疗需要准备造影导管、乳头切开刀、针状刀、导丝、球囊导管、取石网篮、鼻胆（胰）引流管、各种胆（胰）管支架、活检钳、细胞刷等。

（5）造影剂：首选非离子型如碘普罗胺、碘海醇等；另外还有离子型如泛影葡胺。使用时稀释1倍。造影剂一般使用20ml注射器推注。

（6）监护和急救设备：对高危患者应准备心电监护仪，吸氧、吸痰设备，急救药和急救设备。

（7）高频电刀：用于EST乳头切开刀切开乳头时。

2.患者的准备

（1）检查前应检查血常规、肝肾功能、血糖、血型、淀粉酶、心电图，影像学资料包括腹部超声、CT、MRCP等。

（2）签署ERCP知情同意书。

（3）碘过敏试验。

（4）凝血功能异常者术前纠正，长期服用阿司匹林等抗血小板药物的患者术前停药1周以上，使用华法林者改用低分子量肝素。

（5）胆管炎或梗阻性黄疸患者预防使用广谱抗生素。

（6）检查前禁食≥ 6小时，禁饮> 2小时。

（7）开放右上肢静脉通路。

3.操作者准备

（1）核对患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、主诉。

（2）确认禁食、禁饮时间。

（3）询问患者既往有无高血压、心、肺、脑疾病等病史，有无服用抗血小板药物、抗凝药物如阿司匹林、氯吡格雷等的情况及有无出凝血异常疾病史。

（4）麻醉需询问有无麻醉药物过敏史。

（5）查看患者血常规、肝肾功能、淀粉酶、凝血功能、心电图等检查结果。

（6）明确患者有无ERCP禁忌证。

（7）确定患者已签署ERCP知情同意书。

（8）CT、MRCP阅片。

4.镇静与麻醉

可以根据患者情况及医院条件选择清醒操作或麻醉后操作。

（1）术前用药：

术前肌内注射山莨菪碱10mg、地西泮5～10mg、盐酸哌替啶25～50mg。

（2）麻醉：

患者咽部表面麻醉。检查前5分钟应用1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆10ml含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的医院最好在全身麻醉下进行操作，选择静脉麻醉或气管插管全身麻醉。

5.患者体位

患者俯卧位，双手置于大腿两侧，固定口塞，头偏向右侧，面对检查者。

（四）操作步骤

1.进镜

通常情况下ERCP使用十二指肠镜进行操作，特殊情况下也可使用胃镜进行操作。十二指肠镜为侧视镜不能直视前方，观察的方向与十二指肠镜头端方向成90°。

术者站于患者头部右侧，左手持镜，右手送镜。左手拇指下压大旋钮使内镜头端略向下弯曲，顺应口腔和会厌的轴线。术者持镜左手放低位置，使十二指肠镜水平插镜入口腔，沿舌根弧度到达会厌后进入食管。如果患者俯卧位内镜通过会厌困难，不可暴力插镜，可让患者改为左侧卧位或右肩抬高，这样容易通过会厌进入食管。

进入食管后左手拇指上推大旋钮复位，内镜呈直线状态缓慢进镜，可轻轻地向上推大旋钮使内镜前端向下弯曲可观察食管腔。见到食管末端齿状线时，提示内镜到达贲门。

进入胃腔后，内镜前端勿向上弯曲进镜，以免进入胃底迷失方向。镜身沿胃大弯侧前行，此时看到胃黏膜为纵行皱襞，胃腔呈峡谷状。当看到胃角时，继续前行即可看到幽门。接近幽门使其位于视野下方中央，注意镜身要与胃小弯轴线相平行。下压大旋钮使内镜前端上抬，同时轻轻进镜，见幽门如落日逐渐下沉直至消失，内镜即进入十二指肠球部，称为“落日征”。如果幽门位置偏，难以调至中央位置，可让患者转为左侧位，有助于内镜通过。

通过幽门即可以看到光滑的十二指肠球部黏膜。向右旋转镜身，看到环形的降部黏膜，调整镜头只看到半个肠腔，继续进镜即可到达降部。

到达十二指肠降部后，右旋中钮到底，左旋小钮到底，左手拇指下压大钮，向右旋转镜身，缓慢向外拉镜身，此时会观察到内镜前端滑入十二指肠降段深部，透视下见镜身被拉直呈“L”形，镜身直线化有利于后续的插管操作。

十二指肠镜拉直后，缓慢退镜，即可观察到大乳头（图1-3-1）。大乳头开口上方有纵行的口侧隆起（胆总管壁内段形成的隆起），表面有数条横行皱襞，邻近乳头开口的横行皱襞为缠头皱襞，在大乳头肛侧有纵行皱襞形成的小带，是寻找大乳头的重要标志。大乳头右上方通常可以看到小乳头，相距约2cm，较大乳头小，通常无横行皱襞和小带。

十二指肠大乳头开口形态分为五型，具体如下。

（1）绒毛型：开口处由较粗的绒毛组成，开口不明显。

（2）颗粒型：开口部绒毛粗大，活动较频繁，常有色调改变。

（3）裂口型：开口呈裂口状。

（4）纵口型：开口呈纵形线状，有时呈条沟样。

（5）单孔型：开口呈小孔状，硬而固定。

胆管胰管汇合形式分型如下。

（1）共同通道型：最常见，胆管胰管汇合形成共同通道，开口于乳头。

（2）分离型：又分为分别开口型和洋葱型。分别开口型在乳头表面可见到胆管和胰管分别开口，胆管开口位于左上方，胰管开口位于右下方；洋葱型开口部呈同心圆形构造，胆管在中心部，开口较小，胰管开口在两侧或下方。

（3）隔壁型：胆管开口在上方，胰管开口在下方，中间有一层薄的隔壁。

如果在降部找不到大乳头，应注意观察。有时乳头很小，无明显纵襞，常隐藏在黏膜皱襞中，这时可以用导管或切开刀挑起可疑的黏膜皱襞寻找。降部如有憩室，乳头通常在憩室旁，也可位于憩室边缘或憩室内。

2.插管

调整镜头使乳头位于视野中央，观察口侧隆起的轴向，调整镜头使内镜轴线与乳头开口一致。将切开刀或导管经内镜工作腔道插入，锁住抬钳器，待导管插入遇到阻力后松开抬钳器，推出导管准备插管。插管的方法有导丝引导法（wire guided cannulation，WGC）、造影法、胰管占位双导丝法、预切开法等插管方法。WGC是最常用的插管方法，可提高插管成功率，降低ERCP后胰腺炎（post ERCP pancreatitis，PEP）风险。

（1）WGC插管：

将导丝预制于切开刀中，切开刀插入乳头开口后，向胆管或胰管方向插入导丝；也可将导管前端靠近乳头开口不插入，单独插入导丝。导丝进入胆管或胰管时阻力感消失，X线透视观察，见导丝沿胆管或胰管方向走行，提示导丝插入胆管或胰管，然后沿导丝插管入胆管或胰管。

（2）造影法插管：

在乳头切开刀或造影导管插入乳头开口后，注入少量造影剂，在胆管或胰管末端显影后，观察胆、胰管末端走行方向，沿其走行方向插管或插入导丝，有利于提高插管成功率。当初始WGC失败时，经常会使用造影法。在乳头部位造影时，不要用力推导管，造成黏膜下注射造影剂引起乳头水肿。造影要尽量避免反复胰管显影。

（3）胰管占位双导丝法：

经常用于胆管预备插管，但操作时导丝反复进入胰管，此时可将导丝留置于胰管内。另取一根导丝重新向胆管方向插入，由于胰管内导丝起到固定乳头的作用，容易胆管插管成功。

（4）预切开法：

当插管困难时，切开刀插入乳头后，拉起刀弓切开乳头开口，切开朝11～12点方向，扩大乳头开口后再次朝胆管方向插管，通常可以成功。

为避免不必要的胰腺炎、胆管炎等术后并发症的发生，目前主张进行选择性胆管或胰管插管。

1）选择性胆管插管：

调整镜头，保持口侧隆起轴向、乳头开口、切开刀轴向一致。切开刀插管时要收紧刀弓，沿11～12点方向由下向上插管。进入胆管后松开刀弓，使切开刀呈直线，此时插入导丝或切开刀向胆管深部插入。

2）选择性胰管插管：

切开刀垂直朝乳头开口1～2点方位插管。胰管插管时，距离乳头近有利于胰管插管成功。

3.造影及摄片

造影前摄平片，以备需要时进行对照。平片可发现胆管或胰管阳性结石、胰腺钙化、胆管气体显影等阳性表现。

（1）胆管造影与摄片：

插管成功后，保留导丝于胆管内，导管退出乳头外，推少量造影剂排出导管内气泡，使导管内充满造影剂，以免误将气泡推入胆管，误以为结石负影。导管进入乳头后缓慢注入造影剂（图1-3-2），连续透视仔细观察胆管系统显影情况，注意是否存在结石负影、胆管狭窄、胆管壁是否光滑等情况。如观察到结石负影，可插管至结石上方继续造影，防止结石进入肝内胆管，造成取石困难。注入造影剂的量以观察到病变为目的，不宜过多注入造影剂。造影剂浓度过高或量过多会覆盖结石，发生“淹没”现象。发现病变应及时影像采集或摄片，怀疑镜身遮挡部位有病变时要调整C形臂投射角度或移动镜身，以免漏诊。

对于梗阻性化脓性胆管炎患者需抽出部分胆汁，胆管减压后再少量缓慢注入造影剂。肝门部胆管或胆管狭窄者应在导管越过狭窄并抽出胆汁减压后再行造影，之后要抽出造影剂并进行胆管引流，防止出现术后胆管炎。

（2）胰管造影与摄片：

胰管造影时应在透视下缓慢推注造影剂（图1-3-3）。要注意控制注射压力、速度和造影剂的量，压力过大可引起分支胰管过度充盈或胰泡显影。注射压力大，速度快，造影剂量多，反复胰管显影，容易发生PEP。

（五）并发症及处理

ERCP并发症的预防主要在于正规的操作。一旦出现并发症，处理要果断、及时，以防止引起更严重的后果。

1.急性胰腺炎

是ERCP后最常见的并发症，发生率可高于10%。其发生机制有反复插管造成的机械性损伤、高频电损伤和造影剂引起的化学性损伤等。因此应规范操作，选择性插管，避免不必要的胰管造影，避免器械进入胰管；术中如导丝导管多次进入胰管可放置鼻胰管或胰管支架预防PEP；ERCP后常规禁食24小时，查血尿淀粉酶，观察患者是否存在腹痛、腹胀、呕吐等症状。如有腹痛应进行腹部彩色多普勒超声（简称“彩超”）、CT检查，及早明确诊断。大部分为轻型胰腺炎，多数在1周内可经输液平衡水和电解质、营养支持等治疗痊愈。但也有少数发生重症急性胰腺炎，应引起重视。

2.出血

通常出现在治疗性ERCP如EST操作时。为减少出血发生，EST时应尽量使导丝处于乳头11～12点位置，切开过程中应把握好方向和切开长度，缓慢切开，避免过快、过猛的拉链式切开。最好应用切割与电凝混合模式，功率为20W左右为宜，勿使用大功率过快切开。如果少量出血，可用稀释肾上腺素盐水冲洗，通常血管收缩后即可止血；也可采用电凝止血、上止血夹止血；胆管内出血还可使用全覆膜金属支架压迫止血。一旦发生出血，应停止取石等进一步操作，以防止加重创伤。必要时可置入鼻胆管引流。如大量的凶猛出血，内镜止血困难，应迅速果断采取手术止血。

3.穿孔

EST引起的乳头附近穿孔是由于切开超过胆管十二指肠壁内段的结果，所以在EST时，一定要根据胆管在十二指肠腔内隆起长度进行相应的切开。对憩室旁乳头及扁平乳头，胆管肠腔内隆起界限不清时，切开前应反复提拉切开刀，沿口侧隆起方向切开。亦可通过向胆管内注入生理盐水，使其膨起后，再行切开。

当在手术中发现右肾清晰显影时往往提示有气体进入腹膜后，提示有穿孔，应立即停止操作，检查发现穿孔部位。小的乳头旁穿孔，应术中留置鼻胆管、空肠营养管、胃十二指肠减压管。

也可出现远离乳头的十二指肠穿孔，往往是由于盲目暴力插镜、取石时暴力或用力方向错误造成镜头顶破十二指肠壁。这种情况往往穿孔较大，有些还合并有出血。当镜头内出现网膜组织时，说明有十二指肠穿孔。这时如清醒插管患者会立即出现剧烈腹痛及腹膜炎体征。术中发现十二指肠穿孔应立即进行内镜下闭合，如无法内镜下闭合或损伤严重应立即进行手术修补。

如患者ERCP后出现剧烈腹痛、腹膜炎体征、气腹征、皮下气肿等，应立即进行立位腹平片或腹部CT检查，明确是否有腹腔游离气体或腹膜后气体。小的乳头旁穿孔应留置鼻胆管，禁食，有效胃肠减压及静脉补液，全身应用抗生素治疗，密切观察，多数可经非手术治疗痊愈。如腹膜后脓肿形成，则应进行有效引流。

4.胆管炎

常发生在治疗性ERCP如EST取石、梗阻性黄疸患者，胆管结石未取尽或存在胆管狭窄时胆汁引流不畅。术中应遵守无菌原则，尽量取尽结石，术后留置鼻胆管或支架引流。如存在胆管狭窄，尤其是肝门部胆管狭窄，一定要使导丝导管进入狭窄近端方可造影，并留置通畅引流，切忌在狭窄远端注射造影剂，而造成狭窄近端分离胆管无法引流，术后发生胆管炎。取石患者应留置鼻胆管并使用抗生素防治术后胆管炎。

（六）操作注意事项

1.在学习ERCP操作前，需学习ERCP的相关理论，包括ERCP的适应证、禁忌证；熟悉消化道及相关脏器的解剖结构，掌握常见胆胰疾病内镜及造影表现。

2.操作过程中，遵循十二指肠镜的特殊视角特点，轻柔操作，保持视野清晰，避免盲插和暴力进镜。

3.插管时尽量选择性插管，避免不必要的胰管插管，防止PEP。

4.胆管结石造影时造影剂浓度不可过高，淹没小结石；推造影剂速度不可过快，防止结石冲入肝内胆管。

5.胆管狭窄造影时应保证导丝通过狭窄胆管，抽出部分胆汁后再造影，防止造影后无法引流或引流不充分诱发胆管炎。也可注射空气替代造影剂进行胆管显影。

6.化脓性胆管炎患者情况差时可不造影，仅进行ENBD引流。

7.胰管造影时注意避免造影剂浓度过高及注射压力过大，出现细小胰管和腺泡显影，必要时留置鼻胰管或胰管支架防止PEP。

8.术后处理　禁食24小时，注意观察患者生命体征及腹部情况，第2天常规进行血常规、肝功能、淀粉酶检测。如患者出现剧烈腹痛或腹膜炎体征，应进行立位腹部X线或CT检查。取石或胆管炎患者应用广谱抗生素。发现并发症及时处理。

（七）相关知识

ERCP除基本的对胆胰疾病诊断价值之外，目前更多的是进行治疗，常用的治疗性ERCP如下。

1.经内镜乳头括约肌切开术（EST）

是在ERCP的基础上，在选择性插管插入十二指肠乳头后，用高频电刀切开乳头括约肌。内镜下乳头括约肌切开术包括胆管括约肌切开术（endoscopic biliary sphincterotomy，EBS）和胰管括约肌切开术（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS）。EST目前广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胆胰疾病的治疗。

2.经内镜乳头括约肌扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）

在ERCP基础上用扩张球囊扩张乳头括约肌，替代EST，减少出血、穿孔的机会。

3.经内镜鼻胆管引流术（ENBD）

是将鼻胆管在内镜下经十二指肠乳头插入要引流的胆管，鼻胆管尾端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，将胆汁引流到体外。

4.经内镜胆管支架引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）

是在诊断性ERCP的基础上，内镜下置入胆管内塑料支架或自膨式金属支架（SEMS）进行胆汁内引流。主要应用于治疗胆管狭窄。

5.经内镜胰管支架引流术（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）

即内镜下置入胰管支架，用于治疗胰管狭窄、急慢性胰腺炎等胰腺疾病。

三、评价标准

见表1-3-1、表1-3-2。

四、常见操作错误及分析

1.进食管入口时误入气管

因为食管、气管前后毗邻的解剖关系，患者在插镜时紧张、恐惧、不合作，难以配合做吞咽动作，也可能由于操作者操作技术欠熟练，不了解侧视镜的视角特点等。

2.过幽门困难

往往由于不理解侧视镜特点，看到整个幽门时送镜不能通过，应注意在出现“落日征”时送镜方能通过幽门。

3.插管不成功

往往是镜轴与乳头轴线成角，或插管方向不同。首先应调整镜轴与乳头方向一致，选择性插胆管为11点方向斜向上方插管；选择性插胰管为水平方向插1点方向容易插管成功。

五、目前常见训练方法简介

1.模型训练

目前内镜训练常用训练模型有简易的胃镜与ERCP训练模型及整体的内镜模型。模型包括口腔、会厌、食管、胃、十二指肠等器官。模型训练适合内镜操作流程和基本操作手法的训练。

2.虚拟训练

有条件的教学医院可装备消化内镜虚拟训练器，通过模拟消化内镜操作训练，虚拟内镜采用了人体解剖视觉重现和力反馈技术、触觉反馈系统等，使模拟器的画面清晰、脏器逼真，在使用过程中，模拟器可给予相应的触觉反馈，这使得操作更为真实，加深了受训者对操作的感官体会。

六、相关知识测试题

1.患者皮肤巩膜黄染10天，超声发现肝内外胆管扩张，胆囊肿大，胰管扩张。下一步最佳的检查是

A.CT

B.MRCP

C.上消化道钡餐

D.ERCP

E.PTC

2.胆囊切除术后，MRCP示胆总管不扩张，胆总管下段结石0.5cm。最佳的治疗方法是

A.开腹胆总管切开取石术

B.腹腔镜下胆总管切开取石术

C.经皮经肝胆管取石术

D.EST取石

E.体外震波碎石术

3.ERCP预防术后胰腺炎的方法有

A.选择性胆管插管

B.胆管插管时避免进入胰管

C.胰管反复显影预防性留置胰管引流

D.胰管造影时应避免压力过大

E.以上全是

4.ERCP的并发症不包括

A.急性胰腺炎

B.肝脓肿

C.出血

D.穿孔

E.胆管炎

5.患者行ERCP后持续性上腹疼痛并呕吐进行性加重。体格检查：上腹部剑突下及左上腹压痛，无反跳痛。最可能的诊断是

A.急性胃炎

B.急性十二指肠炎

C.急性胰腺炎

D.急性胆囊炎

E.急性胆管炎

答案：1.D　2.D　3.E　4.B　5.C

（周　军）