【手术麻醉的承受能力】

11.什么是手术麻醉的承受能力

随着科技的进步，麻醉学科也在不断发展，对于麻醉方式和麻醉药物的选择也变得多样化。不同的麻醉方式，选择不同的麻醉药物和操作，这些对机体的重要生命器官和系统的功能（如呼吸系统、心血管系统等）都有非常明显的影响。

一位普通的外科手术患者可能会并存严重的内科疾病，例如心脏病、高血压、肺疾病、肝肾功能不全等，另外，高龄老年人做手术已不再罕见。因此，麻醉的风险更多是来源于患者自身的机体情况和手术的复杂程度。患者对手术麻醉的承受能力成为麻醉前病情评估的重要一环。麻醉科医生需要在术前对手术患者当前的生理状态、器官功能、手术创伤、麻醉风险等多重因素做出综合判断，制订出切合患者病理生理状况的麻醉方案。

12.如何评估心血管疾病患者手术麻醉的承受能力

对于有心血管疾病的患者，手术麻醉的风险和心脏器质性病变程度呈正相关。心脏器质性病变程度的评估可根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。常根据纽约心脏病学会四级分类法进行评估。高血压患者术前血压太高，控制不良，麻醉风险也会增加。

高血压定义为未使用降压药物情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140毫米汞柱和/或舒张压≥90毫米汞柱，收缩压≥140毫米汞柱且舒张压<90毫米汞柱为单纯性收缩期高血压。高血压是最常见的心血管疾病之一，常引起心、脑、肾等重要器官并发症，严重危害人类的健康。随着并存高血压患者手术的增加，围术期发生脑出血、脑梗死、心肌缺血、肾衰竭等严重并发症甚至死亡事件明显增加。

对于高血压病患者，术前均应给予药物治疗，正在治疗中效果满意者继续用药，未治疗者立即开始药物治疗，降压目标140/90毫米汞柱以下。通常抗高血压药物需要一直应用到手术当日早晨，以防止停用抗高血压药物后出现的血压骤升，发生心脑血管意外或对机体内环境的不良影响。除了几种特殊的降压药物以外，所有的抗高血压药物都应用至手术当日，术前麻醉科医生都会告知哪些药物需要停用。术前血压越高，血压控制时间越短的患者，围术期血压波动就会越大，发生心脑血管意外的可能就越大。高血压病期越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大。

13.呼吸系统有问题，麻醉风险大吗

麻醉科医生术前评估患者基本情况中，心肺功能是重点评估的一环，心肺功能不全的，病情越严重的，麻醉的风险就越高。如果患者术前有呼吸系统感染，术后出现呼吸系统并发症的发生率比没有感染的患者高出很多。如果患者术前处于急性呼吸系统感染期（包括感冒），由于气道分泌物增多、敏感性增高等，术后呼吸系统并发症的发生率也很高。此类患者若要做择期手术，应该在感染得到充分控制1～2周后施行，若要做急诊手术，则应该加强抗感染治疗。慢性呼吸系统感染患者术前应尽可能控制感染，针对分泌物较多的肺部疾病，例如空洞性肺结核、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症等，感染性分泌物在麻醉过程中可能沿着支气管系统在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞，或者出现急性大出血而引起窒息，麻醉风险极高，应特别注意。

哮喘患者（特别是反复发作的）麻醉、术中的应激因素易引起其哮喘发作或严重支气管痉挛，导致机体缺氧，麻醉风险极高。一旦发生上述情况，麻醉科医生需要马上进行紧急抢救，若病症无法及时解除，患者缺氧时间较长，会造成各器官功能损伤，严重者甚至导致脑死亡，即“植物人状态”。因此，为了降低哮喘或者支气管痉挛的发生率，术前可使用解除支气管痉挛的药物，常用药物包括β2肾上腺素受体激动药、茶碱类药物、肾上腺糖皮质激素、抗胆碱类药物等，也可使用吸入剂如沙丁胺醇、噻托溴铵粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂等。

14.常用的检测肺功能的方法有哪些

在评估患者的呼吸系统状态时，肺功能的评估是一项重要的内容。对肺功能的评估可为麻醉科医生术前、术中及术后的呼吸管理提供可靠的依据。常用的检测肺功能的方法有以下几种：

（1）肺功能检查。

（2）屏气试验（憋气试验）：先让患者进行数次深呼吸，然后让患者在深吸气后屏住呼吸，并记录时间，一般屏气时间在30秒以上为正常。如果屏气时间短于20秒，可认为肺功能显著不全。值得注意的是，有的患者尽管常规肺功能检查显示有某种程度的异常，但由于其受过屏气方面的训练（如练习过潜泳），屏气时间可在正常范围内，与肺功能检查不相符。

（3）吹气试验：让患者在尽量深吸气后作最大呼气，如果呼气时间不超过3秒，表示用力肺活量基本正常。如果呼气时间超过5秒，表示存在阻塞性通气障碍。

（4）吹火柴试验：用点燃的纸型火柴置于距患者口部15厘米处，让患者吹灭之，如果不能吹灭，可以认为呼吸功能受限。

（5）患者的呼吸困难程度：活动后呼吸困难（气短）可作为衡量肺功能不全的临床指标，一般分为5级。

15.肝功能异常会影响手术麻醉吗

围术期患者使用的绝大部分药物都要在肝脏进行生物转化，包括麻醉药、镇静药、安眠药、镇痛药等多数在肝脏内进行降解，部分非去极化肌松药在肝中代谢或经胆汁消除。如果患者术前肝功能较差，药物的降解和消除速率减慢，药物作用时效延长。大家可能会问，肝功能不全会影响药物的代谢和消除，那么药物会对肝功能有影响吗？目前我们常用的麻醉药一般都不至于引起肝脏器质性损害或长期的肝功能异常。

同时机体许多必需的物质都是在肝脏内合成和分泌的，一般情况下，肝功能异常虽然增加了麻醉的难度，特别是在药物选择和剂量的控制等方面存在极大的挑战，但是如果能在术前准备时做好肝功能的维护和改善，将会减少麻醉和手术的风险。重度肝功能不全的患者，如晚期肝硬化，表现为严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、腹部产生大量腹水、凝血功能异常、全身出血，甚至出现肝性脑病。此类患者若行手术治疗，危险性极高，不宜行任何择期手术。而肝病急性期患者除了急诊手术外，禁忌行择期手术，因为此类患者在术中、术后极易出现凝血功能异常等严重并发症，导致预后效果不佳。

16.肾功能异常会影响手术麻醉吗

众所周知，肾脏是最重要的排泄器官，许多药物和/或其降解产物均主要经肾脏排泄。有些药物的降解产物仍然具有某种程度的生物活性，因此，对于肾功能不全的患者，排泄功能受到影响，药物的选择应十分谨慎。比如麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松药、强心苷类药以及抗生素等，这些药物和/或其降解产物在体内的堆积或过度堆积，造成药效显著延长或出现某些严重副作用。因此，在手术过程中，麻醉科医生会特别注意控制麻醉药物剂量和使用时机，避免造成药物堆积或者代谢延长，造成术后患者出现呼吸抑制、呼吸遗忘、苏醒延迟等严重的后果。

17.不同麻醉方式对患者的肾功能有什么不同的影响

一般情况下，椎管内麻醉作用时间较短暂，较全身麻醉对肾功能的影响小。全身麻醉对血液循环影响较大，有可能导致低血压、肾血管收缩等引起肾脏血流量发生异常。同时在麻醉期间，各种因素比如缺氧、低血压和休克、缩血管药物的应用、间歇正压通气等对肾功能的影响取决于这些因素自身的严重程度和持续时间。但是，在大多数情况下，麻醉和手术对肾功能的影响是完全可逆的。在没有并发症的短小手术后，肾功能在数小时内即可恢复至术前或正常水平，但是大手术和长时间麻醉之后，由于神经-内分泌方面的影响，而导致肾脏的尿液浓缩和尿液稀释功能受到损害，可持续数天。对于术前就因为严重创伤、大量使用抗生素等造成肾脏功能严重受损的患者，老年人以及伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等基础疾病并发肾功能不全的患者，麻醉和手术对肾功能的影响将更显著、严重，甚至出现少尿、无尿的情况。

对于慢性肾衰竭甚至发展至尿毒症或者急性肾功能不全的患者要做择期手术，需要配合进行血液透析等治疗，优化机体生理基础，提高患者对麻醉和手术的承受能力。否则，患者伴有各种代谢功能紊乱和尿毒症的系统症状，只适合在局部麻醉或者部位麻醉下施行急症手术。