第三节　口腔癌及口咽癌诊疗的全生命周期实践

2016年10月25日，中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》将全生命周期作为健康中国建设的基本着力点提升至国家战略高度。根据《“健康中国2030”规划纲要》辅导读本的解释，全生命周期是指人的生命从生殖细胞的结合开始一直到生命的最后终止，其中包括孕育期、成长期、成熟期、衰老期直至死亡整个过程。通俗地说，全生命周期就是一个人从出生到死亡、从受精卵开始到生命结束的完整过程。其根据不同目的及方法，可划分为不同的生命阶段。例如妊娠期、新生儿期、婴幼儿期、学龄前期、学龄期、青少年期、青春期、中年期、更年期、老年期、临终期。全生命周期健康管理就是对个体或群体从胚胎到死亡全生命周期的健康，进行全面监测、分析评估，提供咨询和指导，对健康危险因素进行干预的全过程。

全生命周期健康概念的提出基于毕生发展理论、生命周期理论、生命历程理论等多种理论。其中包含两种重要的理论模型：关键期模型与危险累积模型。关键期模型认为，生命早期为健康和发育的关键期，此阶段接触的不良环境及危险因素可能影响整个生命过程中的健康走向。危险累积模型认为健康危险因素在生命历程中逐渐积累，随着其数量的增多和持续时间的延长而逐渐对健康产生损害。以上理论模型表明，生命历程中相互关联密切的诸多因素都对疾病的发生发展及人的健康有深远的影响。

全生命周期健康管理从健康影响因素的广泛性、社会性、整体性出发，以人的生命周期为主线，对婴儿期、幼儿期、儿童期、少年期、青年期、成年期、老年期等不同阶段进行连续的健康管理和服务，对影响健康的因素进行综合治理。从以“治”为主向以“防”为主转变，推动关口前移，做到早预防、早管理。一方面，加强对全生命周期的健康干预，既不是对生命周期各个阶段平均用力，也不是各种预防措施的机械组合，而是采取连续动态、全面覆盖的整体策略。另一方面，根据不同群体的特点，在重点时期为重点人群提供健康干预。比如，针对婴幼儿，注重预防儿童常见病、培养健康生活习惯等；针对青少年，注重保持青春期身心健康；针对成年人，加强对职业病危害的防控；针对中老年人，着重开展健康教育普及、健全老年健康服务体系等。此外，完善癌症、高血压、糖尿病等重大疾病防治服务保障机制。通过全生命周期的健康管理，精准降低健康损害的发生概率，力求实现少得病、少得大病、少得重病、健康长寿的目标。

《“健康中国2030”规划纲要》提出，到2030年，实现全人群、全生命周期的慢病健康管理，癌症5年生存率总体提高15%的建设目标。口腔癌、口咽癌是头颈部最常见的恶性肿瘤。近年来，随着综合序列治疗的快速发展，早期口腔癌、口咽癌的预后显著提高。根据美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果（surveillance epidemiology and end results，SEER）数据库显示，目前口腔癌、口咽癌的整体5年生存率仍在60%左右，但早期患者的5年生存率已达85%。这充分说明，以预防及早期诊治为核心的全生命周期健康管理，是口腔癌、口咽癌有效防治的核心所在。

全生命周期概念的提出，是传统疾病三级预防理念的深化和扩展。同时，将全生命周期的健康管理提升至国家战略高度，也体现了政府介入、预防关口前移的零级预防理念。根据国家癌症中心2022年2月发布的数据，2016年全国口腔癌、口咽癌的人群发病率为5.2/10万人，人群死亡率为2.6/10万人。其中，男性及城镇居民的发病率和死亡率较高。从年龄看，发病率在25岁前较低，25～60岁区间内发病率持续上升，新发病例峰值在60～79岁。因此，25岁前应以一级预防为主，25岁后则以一级及二级预防结合。对已确诊的患者，还应做好三级预防。同时，对于高龄，尤其是合并其他系统性疾病的患者，还应注意多学科结合的健康管理。

2019年印发的《国务院关于实施健康中国行动的意见》，从全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康和防控重大疾病三个方面明确了15个专项行动。其中，“实施癌症防治行动”提出：癌症严重影响人民健康。倡导积极预防癌症，推进早筛查、早诊断、早治疗，降低癌症发病率和死亡率，提高患者生存质量。有序扩大癌症筛查范围，推广应用常见癌症诊疗规范。提升中西部地区及基层癌症诊疗能力。加强癌症防治科技攻关。加快临床急需药物审评审批。在口腔癌、口咽癌的全生命周期管理中应体现上述行动要求。

具体来说，口腔癌、口咽癌患者的全生命周期健康管理应包括病因学预防、高危人群监测及早期诊断、临床多学科诊疗、随访与康复等多个方面。

一、病因学预防

目前认为，基因突变、病毒感染及物理化学刺激是口腔癌、口咽癌的主要病因，故病因学预防应该全周期、多维度地覆盖这些内容。已有的大量证据表明，吸烟、饮酒以及咀嚼槟榔等物理化学因素与口腔癌、口咽癌的发病密切相关。因此，通过医院、大众传媒、自媒体、校园等多种途径，开展科普及健康教育，劝导戒除烟酒、槟榔等不良嗜好，是重要的病因学预防措施之一。除此之外，口腔卫生不良、牙体过度磨耗导致的锐利牙尖、口内残根残冠或不良修复体等长期机械刺激，也是口腔癌发病的危险因素之一。因此，良好的口腔健康教育和及时、规范的口腔诊疗，也是重要的预防措施。近年来，HPV相关口咽癌在年轻人中的发病率逐年上升。因此，开展适龄人群HPV疫苗接种、高危人群HPV感染筛查以及良好的性生理卫生教育等，也是病因学预防的重要内容。目前已有多项研究通过高通量测序、多组学分析等方法描绘了口腔癌、口咽癌患者基因突变及表达谱图。虽然口腔癌及口咽癌的易感性突变尚未能明确，也无针对口腔癌及口咽癌的分子分型，但已形成较明确的方向，因此，未来在基因层面的易感性评估及高危人群筛查可能是口腔癌、口咽癌预防的重要手段。

二、高危人群监测及早期诊断

目前认为，口腔黏膜潜在恶性病变患者是口腔癌的高危人群。在口腔黏膜病科及口腔颌面外科医生的密切协同下对此类患者的治疗及定期随诊观察，是目前高危人群监测的主要手段。此外，涉及上述病因的人群，也是重点筛查及监测对象。

口腔癌由于解剖位置特殊，容易进行视、触诊及病理活检，因此对于早期原发灶的诊断并不复杂。相较口腔癌，口咽癌位置较为隐秘，如患者主诉咽部不适、吞咽异物感等，需警惕口咽癌的可能，可考虑内镜检查。由于口腔癌、口咽癌常早期发生颈淋巴转移，且其与疾病分期、治疗和预后均密切相关，颈淋巴转移的早期诊断也非常重要。目前，NCCN等指南中推荐的口腔癌及口咽癌颈部评估手段包括临床检查、CT、MR和PET/CT等。即使综合以上手段，目前对早期尤其是隐匿性颈淋巴转移的诊断仍十分困难。近年来，通过血液、唾液中标志物的体外诊断以及人工智能辅助下的影像学检查是口腔癌及口咽癌早期诊断研究的重点，也有较多阶段性成果的报道，未来可能成为口腔癌及口咽癌早期诊断的重要辅助手段。

三、临床多学科诊疗

目前，口腔癌及口咽癌的临床诊疗模式为多学科合作下的综合序列治疗。根据2021年NCCN指南，综合序列治疗团队应包括：头颈外科、肿瘤放疗科、肿瘤内科、整形及修复重建外科、专科护理、口腔修复科、物理医学和康复、语音和吞咽康复、临床社会工作支持、临床营养师、病理科、诊断及介入放射科，以及其他辅助科室，如神经外科、眼科、精神医学科、成瘾戒断咨询、听力专科及缓和医疗等人员。综合序列治疗不同于传统意义上的多学科专家会诊，也不是各种不同疗法的机械组合。序列意指时间上有序，即多学科团队根据不同患者情况确定个性化方案，并在各阶段有序、适时地介入，合作完成患者诊疗。综合序列治疗内容十分复杂，包括患者的诊断评估、治疗方案的确定、围手术期管理、麻醉、手术及修复重建、康复及随访等。口腔癌及口咽癌的多学科综合序列治疗体现了全生命周期健康管理中动态连续、全面覆盖的理念。

四、随访与康复

口腔癌、口咽癌患者的随访与康复，不仅是治疗的延续，也是其全生命周期健康管理的重要组成。目前，虽已有诸多关于口腔癌、口咽癌预后预测模型的研究，但相关结果尚未转化至临床广泛应用，定期随访仍是最重要的预后监测手段。有针对性的规范科学的随访时间及内容是保证随访效果的关键。同时，已有诸多机构着力于专病数据库及随访系统的开发及应用，这也符合《“健康中国2030”规划纲要》中提出的建设健康信息化服务体系的要求。完善的随访系统在数据储量、数据安全、工作效率、操作便捷性等诸多方面均显著优于传统随访方式，是口腔癌及口咽癌全生命周期健康管理的重要工具。

由于口腔癌、口咽癌发生部位的特殊性，术后组织缺损、放化疗副作用等因素往往导致患者在外貌、功能、心理、社会适应能力等多方面的损害。因此，口腔癌及口咽癌患者康复治疗的内涵在不断丰富中，包括体能、营养、吞咽功能、语音/听力功能、呼吸及心理等。在全生命周期健康管理下，康复治疗不仅应该是序列的，更应该是终身的，应涵盖患者从肿瘤治疗一直到生命终止的全部时期。同时，康复治疗也应该是信息化的。通过构建信息化平台，对患者的康复治疗进行系统管理，既有利于提高疗效及患者依从性，也利于临床数据的收集、整理与分析。

五、小结

WHO将健康定义为一种身体、心理及社会上的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱状态。因此，通过完善、全面、全周期的诊疗和康复，我们不仅要提高口腔癌、口咽癌患者的生存率和生存质量，还要使患者恢复健康，重返家庭、重返社会、重返工作岗位。

（廖贵清）