第三章 口腔癌及口咽癌的精准诊断与评估
第一节 病理诊断与评估
一、口腔癌及口咽癌的病理表现
（一）口腔癌
口腔癌指发生于口腔黏膜的具有不同程度鳞状分化的上皮性侵袭性肿瘤。按照2022年第5版World Health Organization Classification of Head and Neck Tumors，组织学上口腔癌可分为以下亚型。
1.普通角化型鳞状细胞癌（conventional keratinizing squamous cell carcinoma）
（1）肉眼观：
呈菜花状或上皮坏死脱落形成溃疡。癌组织切面呈灰白色或浅褐色，向深部结缔组织内浸润性生长，边界不清（图3-1-1A）。
（2）镜下观：
总体特征为癌细胞呈鳞状分化并侵犯周围正常组织。癌细胞呈现不同程度的细胞内或细胞外角化，排列成实性巢状、岛状或上皮条索状。在分化较好的鳞状细胞癌的癌巢中，周边细胞呈基底细胞样，内部细胞为棘细胞样，细胞间可见细胞间桥，部分癌巢中央见角化珠（图3-1-1B），较大的癌巢内可出现坏死。肿瘤间质为纤维结缔组织，常见胶原纤维增生，并伴有不同程度的淋巴细胞浸润（图3-1-1C）。
根据肿瘤细胞分化程度，可分为高、中、低分化鳞状细胞癌：①高分化鳞状细胞癌与正常鳞状上皮细胞较相似，癌巢内见数量不等的基底细胞和具有细胞间桥的鳞状细胞，角化明显，细胞和细胞核的异型性不明显，核分裂象少见，非典型核分裂和多核细胞极少（图3-1-2A）；②中分化鳞状细胞癌中角化不常见，细胞间桥不明显，细胞和细胞异型性较大，核分裂象较多，可见非典型核分裂（图3-1-2B）；③低分化鳞状细胞癌以不成熟的细胞为主，角化非常少，细胞间桥几乎不可见，存在大量核分裂象，包括非典型核分裂（图3-1-2C）。部分病例需结合免疫组织化学染色确定肿瘤来源。
常用的免疫组织化学染色指标有广谱角蛋白（AE1/AE3）、高分子量细胞角蛋白（CKHMW）、细胞角蛋白5/6（CK5/6）、P63及P40，部分低分化鳞癌弱阳性或阴性表达低分子量细胞角蛋白（CKLMW）。当进行鳞癌的鉴别诊断时，通常联合运用CK5/6、P63、P40。其他标志物还包括细胞增殖指数Ki-67，用于判读肿瘤细胞的增殖活性。
图3-1-1 人舌鳞状细胞癌
A.大体标本剖面见灰白色癌组织，浸润周围正常组织 B.癌巢中见大量角化珠（40 ×）C.肿瘤间质纤维结缔组织增生伴淋巴细胞浸润（40 ×）
图3-1-2 鳞状细胞癌组织学分级
A.高分化鳞状细胞癌（40 ×）B.中分化鳞状细胞癌（40 ×）C.低分化鳞状细胞癌（40 ×）
口腔鳞状细胞癌易侵犯周围正常组织，可累及纤维结缔组织、神经、血管、脂肪、腺体及骨组织等。当癌细胞浸润范围局限于基底膜下方时，称为微浸润鳞状细胞癌。按照肿瘤侵袭前沿的浸润方式，可分为：①膨胀性或黏附性模式，表现为较大的癌巢组织向外推进式侵犯周围组织，边缘较清晰（图3-1-3A）；②浸润性生长模式，表现为小的细胞巢或条索，甚至为单个细胞或数个细胞组成的细胞团侵入周围组织，边界不清（图3-1-3B、C）。
图3-1-3 鳞状细胞癌侵袭方式
A.膨胀性或黏附性模式（40 ×）B.浸润性生长模式（40 ×）C.侵袭前沿的细胞团细胞角蛋白阳性（40 ×）
2.疣状癌（verrucous carcinoma）
（1）肉眼观：
白色角化斑块，表面突起呈乳头状或疣状。
（2）镜下观：
主要特征为肿瘤上皮形成厚的棒状乳头，呈钝性突入间质内。分化良好的鳞状上皮外生性过度增生，形成棒状乳头，有时可见角栓，细胞较鳞癌细胞大，核分裂象少见（图3-1-4A）。侵袭前沿呈推进式侵犯间质，浸润缘达到邻近黏膜的上皮和结缔组织界面以下（图3-1-4B）。结缔组织内常见密集的淋巴细胞、浆细胞浸润（图3-1-4C）。疣状癌中含有传统的鳞状细胞癌病灶时则称为杂交瘤，具有更易局部复发和转移的潜能。
图3-1-4 疣状癌
A.分化良好的鳞状上皮形成棒状乳头，呈推进式侵犯间质（5 ×）B.浸润缘达到邻近黏膜的上皮和结缔组织界面以下（20 ×）C.结缔组织内密集淋巴细胞、浆细胞浸润（40 ×）
3.基底样鳞状细胞癌（basaloid squamous cell carcinoma）
（1）肉眼观：
中央溃疡性肿块。
（2）镜下观：
由基底样细胞和鳞状细胞组成。基底样细胞小，细胞核浓染，没有核仁，细胞质少，排列紧密，呈分叶状实性，多见粉刺样坏死，常伴有鳞状细胞癌成分（图3-1-5）。
图3-1-5 基底样鳞状细胞癌
A.基底样细胞小，细胞核浓染（40 ×）B.肿瘤上皮团中央见粉刺样坏死（20 ×）
4.乳头状鳞状细胞癌（papillary squamous cell carcinoma）
（1）肉眼观：
柔软、质脆、外生性、息肉样的肿瘤，常发自一个较细的蒂。
（2）镜下观：
以乳头状生长为特点（图3-1-6A）。乳头以细的纤维血管为轴心，表面覆以肿瘤性不成熟的基底样或多形性细胞，并侵袭间质。结缔组织内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润（图3-1-6B）。
图3-1-6 乳头状鳞状细胞癌
A.乳头状生长（0.5 ×）B.侵袭前沿，结缔组织内大量淋巴细胞、浆细胞浸润（40 ×）
5.梭形细胞鳞状细胞癌（spindle cell squamous cell carcinoma）
（1）肉眼观：
大小不等的息肉样外观，表面常有溃疡。
（2）镜下观：
肿瘤由原位或侵袭性的鳞状细胞和恶性的梭形细胞构成，又称肉瘤样癌，是一种双相性肿瘤。梭形细胞成分构成肿瘤的大部分，可表达上皮和间叶组织两种标记（图3-1-7）。
图3-1-7 梭形细胞鳞状细胞癌
A.梭形细胞（40 ×）B.梭形细胞表达细胞角蛋白（40 ×）C.梭形细胞表达波形蛋白（40 ×）
6.棘层松解性鳞状细胞癌（acantholytic squamous cell carcinoma）
也称为腺样鳞状细胞癌，是一种罕见的亚型。以肿瘤上皮团内棘层松解，形成假的腔隙和假的腺管分化为特征（图3-1-8）。
图3-1-8 棘层松解性鳞状细胞癌
A.假腺管分化（40 ×）B.棘层松解（40 ×）
7.腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）
为罕见的来源于表层上皮的侵袭性肿瘤，由鳞状细胞癌和腺癌两种成分构成。鳞癌部分是原位癌或浸润癌。腺癌成分多见于肿瘤的深部，呈管状、腺泡样或腺样结构，衬基底样、柱状或产黏液细胞（图3-1-9）。
图3-1-9 腺鳞癌
A.由鳞状细胞癌和腺癌两种成分构成（10 ×）B.腺样结构（20 ×）C.腺管分化区域上皮膜抗原（EMA）阳性（40 ×）
8.穿掘性癌（carcinoma cuniculatum）
是一种罕见的具有局部破坏性的高分化鳞状细胞癌。肿瘤主要为内生的生长模式，黏膜表面可能出现或无乳头状外观。镜下表现为鳞状上皮增生，钉突宽大、中央含角质，以及大量含角质的隐窝（图3-1-10A），穿掘至深部组织中（图3-1-10B），肿瘤细胞无明显恶性特征。
9.淋巴上皮癌（lymphoepithelial carcinoma）
是一种低分化的鳞状细胞癌或未分化癌，常伴有明显的反应性淋巴细胞及浆细胞浸润（图3-1-11）。约70%的病例出现区域性淋巴结转移，多数病例与EB病毒感染有关。
图3-1-10 穿掘性癌
A.结缔组织内见大量内含角质的隐窝（10 ×）B.肿瘤上皮穿掘至骨组织内（20 ×）（上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔病理科李江教授、张春叶教授供图）
图3-1-11 淋巴上皮癌
A.黏膜上皮下结缔组织内见肿瘤浸润（20 ×）B.未分化肿瘤上皮细胞分布于淋巴细胞、浆细胞丰富的间质中（40 ×）C.肿瘤细胞表达细胞角蛋白（20 ×）
（二）口咽癌
人乳头瘤状瘤病毒（HPV）在口咽癌的致病过程中起着重要作用。第5版World Health Organization Classification of Head and Neck Tumors对HPV相关性和非相关性的口咽癌进行了明确区分，强调两者致病机制的不同。
1.HPV相关性鳞状细胞癌（HPV-associated squamous cell carcinoma）
指由高危型HPV（HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59和 HPV68）感染引起的，且发生在口咽部黏膜的鳞状细胞癌。在高危型HPV中，亚型16是最主要的致病因素，大于90%的HPV相关口咽癌是由HPV16感染导致的。HPV相关性鳞状细胞癌与头颈部其他部位的鳞状细胞癌在流行病学、组织学和临床预后方面有较大差异。
（1）肉眼观：
病灶可以很大，也可以较小且隐蔽，肉眼检查不易发现。颈部淋巴结转移表现为明显的淋巴结肿大，常伴囊性变。
（2）镜下观：
通常表现为非角化的鳞状细胞癌（图3-1-12A）。癌细胞在黏膜上皮下方呈巢状或结节状生长，癌巢中央常见粉刺样坏死（图3-1-12B）。癌细胞呈特征性的基底细胞样，核浆比例大，核分裂象多。肿瘤间质可见明显的淋巴细胞浸润，淋巴细胞常进入癌巢内部。
HPV相关性鳞状细胞癌经HPV-DNA或RNA检测证实感染后确诊。未行HPV-DNA或RNA检测，但p16免疫组织化学检测显示大于70%的肿瘤细胞核和细胞质中等至强阳性时，称为HPV相关性（p16+）鳞状细胞癌（图3-1-12C）。
图3-1-12 HPV相关性p16+鳞状细胞癌
A.非角化鳞状细胞癌（40 ×）B.癌巢中央粉刺样坏死（40 ×）C.肿瘤细胞 p16 阳性（40 ×）
2.非HPV相关性鳞状细胞癌（HPV-independent squamous cell carcinoma）
组织学表现和分化类似于头颈部其他部位黏膜的鳞状细胞癌。
二、手术切除标本的病理评估
病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病诊断而进行的合作行为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。病理诊断是口腔癌及口咽癌确诊和临床治疗方案制订的重要依据，除包含肿瘤的组织学分级、切缘情况、神经侵犯、淋巴管血管侵犯等信息外，还应提供口腔癌的侵袭深度、口咽癌的HPV感染情况、口腔癌及非HPV相关性口咽癌的淋巴结被膜外侵犯情况等信息。此外，还应尽可能提供肿瘤距切缘距离、是否存在最差侵袭方式5（worst pattern of invasion-5，WPOI-5）等影响患者预后的病理指标。
（一）大体描述及取材规范
病理科接收送检标本时，应核对患者基本信息（包括姓名、性别、年龄、送检单位/科室、住院号/门诊号、病区及床位号，标本的部位、数量）和临床情况、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）等。
1.大体检查及记录
（1）Ⅰ级推荐：
①按照病理申请单的描述，核对原发灶标本部位。②测量原发灶标本3条径线的大小，并描述标本所包含的组织，例如带颌骨组织应描述所带颌骨组织的部位及附牙齿情况，带皮肤组织应测量皮肤组织的大小。③描述原发灶肿瘤或可疑病变的部位、外观（溃疡性、外生性等），测量3个径线的大小。描述病变的切面情况，如颜色、质地、与周围组织的关系及有无出血、坏死等（图3-1-13）。④记录临床医师送检切缘的名称及大小。⑤描述颈部淋巴结清扫标本3个径线的大小、所含组织及外观。⑥如有颈清淋巴结，应按临床医师已分组的淋巴结描述每组淋巴结的数目、淋巴结直径范围、有无融合、与周围组织粘连情况及肉眼可见的淋巴结结外扩展（ENE）（图3-1-14）。
图3-1-13 舌鳞状细胞癌大体标本
A.黏膜表面溃疡 B.肿块切面灰白，质地中等，界限不清
图3-1-14 根治性颈淋巴清扫术送检的淋巴结标本
Ⅰ.颏下及下颌下淋巴结；Ⅱ.颈内静脉上组淋巴结；Ⅲ.颈内静脉中组淋巴结；Ⅳ.颈内静脉下组淋巴结；Ⅴ.颈后三角淋巴结。
（2）Ⅱ级推荐：
在上述Ⅰ级推荐的基础上，完成以下内容。①若标本带颌骨组织，应描述肿瘤是否侵犯颌骨组织及侵犯情况；②根据临床医师的标识或肉眼判断送检标本的方向以及不同切缘面（如前、后、左、右、基底等），在标本表面涂布不同颜色的染料（图3-1-15），记录不同切缘面所对应的颜色。
图3-1-15 涂布色标染料的人舌鳞状细胞癌大体标本
A.正面观 B、C.剖面观
蓝色：前，绿色：后，橙色：左，黄色：右，黑色：基底。
2.取材
（1）肿块：
Ⅰ级推荐：①如无肉眼可见的明显肿块，应对可疑病变进行充分取材，必要时可全部取材；②如肉眼可见明显肿块，应对其至少每10mm取材1块，确保取到肿瘤侵袭最深处、肿瘤与周围正常组织的交界处。宜将肿瘤侵袭最深处、肿瘤与周围正常组织交界处取在同一个组织块上，以便于测量侵袭深度（图3-1-16）。当肿瘤累及颌骨组织时，应将该处颌骨组织连同肿瘤整体取材、脱钙。如组织块过大，可适当将边缘正常组织修除，但应保留肿块旁邻近的正常黏膜以测量侵袭深度。取材可在新鲜标本中进行，也可在标本固定后进行。
图3-1-16 舌鳞状细胞癌取材标本
将新鲜组织分切成3mm薄片，选取肿瘤浸润较深的组织块，置于包埋盒中固定。
（2）切缘：
①Ⅰ级推荐：将临床医师送检切缘全部取材；②Ⅱ级推荐：在上述Ⅰ级推荐的基础上，首先将送检标本肿块处沿短轴分切成3mm薄片，肉眼判断肿瘤侵袭最深处，将此处组织与周围邻近黏膜一起取材，以确保制片后可以正确测量侵袭深度。同时在垂直于短轴切缘面涂染料处取材。然后，在剩余标本的两长轴处，垂直于涂染料切缘面，将标本分切成3mm薄片，肉眼判断肿瘤距涂染料切缘面最近的组织块，将此组织块取材（图3-1-17）。
图3-1-17 肿瘤切缘取材示意图
首先，沿肿块短轴切开标本，如数字1所示，并确保取材肿瘤侵袭最深处及两侧涂染料（红、黄）切缘处。然后，将剩余组织沿长轴切开取两长轴切缘处（蓝、绿），如数字2、3所示。
（3）淋巴结：
每个颈清淋巴结及其他送检淋巴结均应取材、包埋。最大径≤3mm的淋巴结可直接包埋，较大的淋巴结应一分为二，必要时可将淋巴结分切成2～3mm的薄片。每个淋巴结均应至少选取1片进行取材、包埋。对肉眼怀疑有肿瘤转移的淋巴结，应将可疑ENE的部位进行取材。对于有粘连的淋巴结，应附带淋巴结周围的结缔组织一同取材。根据AJCC推荐，改良性颈清标本中，取材淋巴结需≥10枚；根治性颈清标本中，取材淋巴结需≥15枚。
（二）病理诊断分型、分级和分期方案
1.组织学分型
口腔及口咽黏膜鳞状细胞癌的组织学亚型详见本章第一节“一、口腔癌及口咽癌的病理表现”。
2.组织学分级
口腔及口咽非HPV相关性鳞状细胞癌根据肿瘤细胞的分化程度分为高分化、中分化、低分化。口咽HPV相关性鳞状细胞癌无需组织学分级。
3.口腔及口咽部黏膜鳞状细胞癌的TNM分期
口腔黏膜鳞状细胞癌TNM分期、口咽非HPV相关性鳞状细胞癌TNM分期、口咽HPV相关性鳞状细胞癌TNM分期参考2017年第8版AJCC Cancer Staging Manual中的TNM分期。
（三）免疫组织化学及分子检测
1.Ⅰ级推荐
对于通过常规HE染色切片诊断有困难的病例，建议行免疫组织化学检测辅助诊断。常用的免疫组织化学标志物推荐：细胞增殖指数Ki-67（MIB-1），鳞状上皮细胞标志物AE1/AE3、CKHMW、CK5/6及p63。
对于口咽黏膜鳞状细胞癌，所有病例均应行p16蛋白免疫组织化学检测。在下述情况下，p16的免疫组织化学检测可作为HPV感染的替代检测指标。当p16阳性细胞数≥70%，阳性表达定位于细胞核和细胞质，为中等至强阳性，且组织学形态为非角化型鳞状细胞癌时，应报告HPV相关性（p16+）鳞状细胞癌。
2.Ⅱ级推荐
对于口咽黏膜鳞状细胞癌，除行p16蛋白免疫组织化学检测外，可行HPV-DNA或RNA检测。对于HPV-DNA或RNA检测阳性者，应报告HPV相关性鳞状细胞癌。对于分化较差且伴有淋巴组织背景，怀疑为淋巴上皮癌者，应行EB病毒原位杂交检测，以明确肿瘤是否与EB病毒感染相关。
（四）病理报告内容及规范
1.口腔黏膜鳞状细胞癌
（1）Ⅰ级推荐：
①口腔黏膜鳞状细胞癌的病理报告应包括患者基本信息、大体检查所见、镜下描述、组织学诊断及必要的免疫组织化学和分子检测结果。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、病区及床位号、家庭住址、联系方式等。②大体检查所见应包括肿瘤的三径，尤其是最大径。③肿瘤的组织病理学诊断应包括肿瘤部位、组织学类型及分级、侵袭深度、神经侵犯情况、血管及淋巴管侵犯情况、切缘情况、是否有淋巴结转移。如有淋巴结转移，应明确转移淋巴结的个数、部位及是否有ENE（图3-1-18）。④病理学评估侵袭深度的方法：首先确定距肿瘤最近的两侧正常黏膜处的基底膜，将此两点连接画一条水平线，然后由此水平线向肿瘤侵袭最深点画一条垂直线，此垂直距离即侵袭深度（图3-1-19）。侵袭最深点需依据实际情况，可以是纤维组织、横纹肌组织或骨组织。测量时可使用显微镜标尺，也可在玻片上
图3-1-18
舌鳞状细胞癌淋巴结转移的病理检查
A.淋巴结内见鳞状细胞癌转移，无ENE（10 ×）B.淋巴结内见鳞状细胞癌转移，并侵犯淋巴结被膜外组织，即ENE（10 ×）
图3-1-19 舌鳞状细胞癌侵袭深度测量示范图
肿瘤为溃疡型，侵袭深度为4.27mm。
直接测量。侵袭深度不同于肿瘤厚度，对于外生性肿瘤，侵袭深度评估应忽略外生性部分，故侵袭深度小于肿瘤厚度。对于溃疡性肿瘤，侵袭深度测量可能会增加由于肿瘤向下凹陷而缺少的距离，故侵袭深度大于肿瘤厚度。
（2）Ⅱ级推荐：
除上述Ⅰ级推荐中的基本要求外，可以增加肿瘤有无侵犯颌骨组织、侵袭深度确切数值、有无WPOI-5（图3-1-20），以及肿瘤距最近切缘面的距离（图3-1-21，表3-1-1）。
图3-1-20 舌鳞状细胞癌WPOI-5测量示范图
肿瘤侵袭前沿处可见肿瘤卫星灶（黑色框），黄色框为肿瘤主巢。绿色线段示肿瘤卫星灶距肿瘤主巢的距离为3.645mm，本病例存在WPOI-5。
图3-1-21 颊黏膜鳞状细胞癌肿瘤与切缘距离测量示范图
表3-1-1 口腔黏膜鳞状细胞癌病理报告内容
2.HPV相关性口咽黏膜鳞状细胞癌
（1）Ⅰ级推荐：
HPV相关性口咽黏膜鳞状细胞癌的病理报告应包括患者基本信息、肉眼所见、镜下描述、组织学诊断及必要的免疫组织化学及分子检测结果。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、病区及床位号、家庭住址、联系方式等。肉眼所见应包括肿瘤最大径。肿瘤的组织学诊断应包括肿瘤部位、组织学类型［HPV相关性（p16+）鳞状细胞癌］、有无神经侵犯、有无血管及淋巴管侵犯、切缘情况、是否有淋巴结转移。如有淋巴结转移，则应明确转移淋巴结的个数、部位，以及p16蛋白免疫组织化学检测结果（表3-1-2）。
表3-1-2 HPV相关性口咽黏膜鳞状细胞癌病理报告内容
注：对于口咽非HPV相关性鳞状细胞癌，病理报告除包含上述内容外，转移淋巴结应注明是否有ENE。
（2）Ⅱ级推荐：
除上述Ⅰ级推荐中的基本要求外，行HPV-DNA或RNA检测（原位杂交或PCR）明确肿瘤是否与HPV感染相关（表3-1-2）。
（陈小华 谢楠）