第一章 儿童眼底病多模式影像
第一节 儿童眼底彩照及超广角眼底彩照检查
【概述】
儿童眼底疾病种类多样且表现复杂，如果不能及早识别和诊断，极有可能导致视觉功能的严重受损，从而对患儿的身心健康产生不良影响，并为家庭和社会增加沉痛的负担。由于儿童自身缺乏足够的主观能动性，常常难以在眼科门诊中与医生有效合作，特别是在进行裂隙灯下前置镜或间接检眼镜检查时。此外，这两种检查方法本身学习曲线较为陡峭，且难以获取客观清晰的眼底图像，这无疑加大了疾病观察和医学教学的困难程度。
眼底照相是最基本、最快捷和有效的辅助诊疗检查手段，不仅可以客观记录、采集患儿玻璃体和视网膜病灶图像，有利于后续疗效及随访的对比观察，还可以用于教学、学术交流及会诊。近年来，随着眼科影像设备的快速发展，广角、超广角眼底照相设备相继出现，采集速度快、范围广，对受检者的瞳孔大小、配合度的要求大大降低，对儿童十分友好，能更高效、全面显示儿童的眼底病灶。
【设备和原理】
眼底照相设备在不断更新迭代，厂家、品牌琳琅满目。根据其成像原理及成像视野范围主要分为传统光学眼底照相（color fundus photography，CFP）、超广角眼底照相两大类。
1.传统光学眼底照相
CFP主要利用远心光学系统，通过无赤光、蓝光、紫外、红外滤光片获得彩照、无赤光、自发荧光等眼底影像，单次拍摄眼底视野范围为30°～60°。患者坐位、非接触、自主配合检查，主要适用于5岁以上儿童及成人。
2.超广角眼底照相
超广角眼底照相的单次拍摄眼底视野范围≥100°。目前临床上使用最多的是超广角扫描激光检眼镜（scanning laser ophthalmoscope，SLO）和接触式眼科广域成像系统。
（1）扫描激光检眼镜：
利用红、绿激光或连续光谱发光二极管（lighting emitting diode，LED）激光进行分层扫描成像，非接触、单次扫描可获得200°眼底图像，通过眼位引导可实现220°～240°范围成像，免散瞳，瞳孔直径≥2mm即可成像，自动或手动拍摄成像，单张成像时间小于0.4秒。需要患者坐位、自主配合检查，适用于3岁以上儿童及成人。
（2）眼科广域成像系统：
利用卤素灯或LED等光源原色成像，单次拍摄眼底视野为130°。主要适用于无自主行为能力不能配合眼位者，包括早产儿、新生儿、6个月以下头位容易固定的婴儿，6个月～3岁儿童须全麻下进行检查。该检查需受检者仰卧位，探头接触角膜进行拍摄。
【检查方法】
1.检查前准备
检查者根据患者眼底病灶位置及范围指导患者散瞳药物应用。与成人相比，儿童散瞳通常需更长时间、更多点眼次数，通常需要检查前至少30分钟进行复方托吡卡胺点眼散瞳，间隔10分钟一次，至少点眼3次。
需要进行眼科广域成像系统检查的婴幼儿，还须提前2～4小时禁食、禁饮，以防止检查时患儿哭闹导致胃内容物反流误吸；明确患儿是否存在易引起缺血、缺氧、窒息的系统性疾病或近期手术史，尤其是矫正胎龄或体重较轻的早产儿，备齐抢救设备，必要时请麻醉师床旁监护。
2.操作规范
坐位或卧位眼底检查，均需要明确眼底病灶位置、大小、方位，对焦清楚后再进行图片采集；眼底照相须兼顾眼底九方位及病灶分布进行图片采集。对于眼底周边部病灶进行拍摄时，对患者进行眼位引导，最大程度地呈现病灶大小、范围或轮廓。
进行眼科广域成像系统检查时，由于探头需要接触角膜，角膜表面予以眼用凝胶进行润滑和保护，避免探头用力压迫眼球，按顺时针方向对整个眼底周边部进行检查和图像采集。
3.检查后宣教和注意事项
散瞳后患者存在视近模糊，须予以解释安抚；眼科广域成像系统在检查后少数患儿可能会存在结膜充血或轻微出血情况，及时向患儿父母解释说明，避免引起恐慌。
【常见儿童眼底病的眼底照相示例】
（图1-1-1～图1-1-3）
图1-1-1 婴幼儿常见眼底病（光学眼底照相显示）
A.男童，8岁，右眼正常眼底照相；B.男童，5岁，左眼正常眼底照相；C、D.男童，4岁，确诊为卵黄状黄斑营养不良（Best病），右眼黄斑中心凹可见卵黄样病变（框示）；E、F.女童，4岁，既往带状疱疹病毒感染，左眼黄斑萎缩伴色素增殖（框示）；G、H.男童，7岁，确诊为Coats病，右眼后极部视网膜下可见黄白色渗出，黄斑区渗出厚重（框示）；I、J.男童，10岁，双眼先天性视网膜劈裂，左眼黄斑可见“轮辐”样改变（框示），颞下方中周部视网膜可见薄纱样视网膜劈裂（五角星）。
图1-1-2 婴幼儿常见眼底病（扫描激光检眼镜显示）
A、B.男童，3岁，正常双眼眼底影像；C、D.男童，7岁，左眼眼弓蛔虫病，左眼可见颞侧周边部黄白色致密纤维增殖条索及周边部肉芽肿（框示）；E、F.男童，6岁，左眼Coats病，左眼后极部及颞侧为主的大片视网膜下黄白色渗出，颞侧周边可见大量视网膜血管瘤样扩张（框示）；G、H.男童，7岁，双眼家族性渗出性玻璃体视网膜病变，右眼颞侧可见无血管区，其内可见格子样变性（框示）及圆形萎缩孔（箭头示）；I、J.男童，11岁，双眼Stickler综合征，右眼连续光谱和绿通道可见颞侧及颞下方视网膜前玻璃体“幕纱样”改变（箭头示）；K、L.女童，10岁，双眼正常眼底影像，右眼连续光谱和绿激光视盘鼻侧大片灰暗色区域（非压迫黑）（箭头示）。
图1-1-3 婴幼儿常见眼底病（广域成像系统影像显示）
A.正常左眼眼底照相；B.男童，41周产，眼科广域成像系统示左眼新生儿视网膜出血及类Roth斑（中央白点出血灶）；C.25周+3出生，出生体重625g，矫正胎龄36周，Panocam示左眼颞侧嵴样改变伴嵴上新生血管产生［早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP），Ⅱ区3期］；D.男童，2岁，左眼Coats病，眼科广域成像系统示左眼后极部视盘周视网膜大量黄白色渗出累及黄斑，颞侧周边大量视网膜血管呈瘤样扩张；E.男童，2岁，左眼永存胚胎血管，眼科广域成像系统示左眼视网膜皱襞形成，纤维条索与晶状体后囊相连；F.男童，3岁，左眼视网膜母细胞瘤，眼科广域成像系统示左眼视盘旁、中周部视网膜下多个乳白色、大小不等的圆形实性肿物；G.男童，1.5岁，双眼眼白化病，眼科广域成像系统示右眼底橙红色，视网膜色素上皮缺失，可见脉络膜血管；H.女童，2岁，左眼脉络膜缺损，眼科广域成像系统示左眼下方，盘周及颞下方大片脉络膜缺失累及黄斑，透见瓷白色巩膜。
参考文献
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