第三节 儿童相干光层析血管成像术
【概述】
OCTA是基于相干光断层成像技术的扩展应用，是一项基于运动对比度呈现视网膜血管的新技术。它的作用原理是在视网膜同一位置完成快速连续序列B扫描，通过红细胞运动对比使视网膜和脉络膜任一层的血管结构可视化。
近些年，OCTA作为一种新型、无创、快捷的血管成像方法，在眼底血管类疾病中具有广泛应用。相较荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）而言，其无创、快捷、无需造影剂、可自动量化等特点都非常方便患者，尤其是儿童患者的诊断及随访。虽然同为血管成像，但在应用上，OCTA与FFA仍有不同侧重点：①OCTA可对视网膜血管进行自动分层量化，可分层观察视网膜浅层、中层、深层毛细血管的形态及脉络膜血流分析，而FFA多用于显示视网膜浅层血管和大血管，如急性黄斑旁中心中层视网膜病变（paracentral acute middle maculopathy，PAMM）等局限于视网膜中层及深层毛细血管的疾病，其血管损伤特征是在近些年OCTA广泛应用后才被逐渐阐述；②OCTA局限于单纯的血管形态分析，而FFA由于染料的特性，可观察到血管渗漏、染色等多种影像特征，用于推断血管功能，因此在部分疾病，尤其是炎症性疾病上，FFA尚不可替代；③OCTA分辨率更高，可观察到更细节的血管形态，但多数局限于后极部。虽然近些年广域OCTA被研发并逐渐应用于临床，但是广域OCTA需要牺牲成像时间进行多部位成像后的图片拼接，在周边视网膜的成像也容易出现分层错误，因此周边视网膜的血管疾病，FFA是临床医生的第一选择。既往认为，儿童黄斑发育在4岁之前就已完成。然而笔者近年研究通过对大样本正常儿童OCTA图像分析发现，虽然不同年龄组儿童黄斑区无血管区面积基本不变，但是视网膜浅层毛细血管密度和年龄正相关。同时，黄斑无血管区的AI指数（描述形状规律性的指标）也随年龄增长而增大，提示在4～12岁儿童中，视网膜血管及黄斑仍持续发育。这些进展不仅丰富了我们对视网膜和黄斑发育的认识，也为OCTA在儿科眼科中的应用开辟了新的路径（图1-3-1）。
【设备和原理】
OCTA的技术原理主要是在静止的眼球里，眼底唯一运动的结构是血管里流动的血细胞。通过在视网膜同一位置完成快速连续序列B扫描，利用信号振幅的去相关等计算方法，实现血流与非血流区域的分辨。这一方法允许对视网膜和脉络膜的血管结构进行三维可视化和定量化，无须使用造影剂。
OCTA因其高分辨率和精确的层次分析，在诸多视网膜脉络膜疾病、血管异常，以及青光眼等方面的临床应用中，已经得到广泛的认可和应用。然而，需要指出的是，OCTA主要局限于对血管形态的分析，而FFA由于其能观察到血管渗漏和染色等特性，在某些炎症性或血管功能性疾病的诊断上仍具有不可替代的作用。这一技术在近年来已被广泛应用于各级医院的临床诊断和治疗，特别是在视盘、黄斑、玻璃体视网膜交界以及视网膜脉络膜疾病或血管异常等方面。
图1-3-1 正常眼底OCTA
A.视网膜浅层血管；B.视网膜深层血管；C.视网膜无血管层；D.脉络膜毛细血管层；E.广域视网膜浅层血管；F.广域脉络膜毛细血管。
【检查方法】
目前国内临床上的OCT检查均需要患者坐位且具有良好的内/外固视，尤其OCTA需要更高的固视稳定性。对于婴幼儿，虽然OCT可尝试镇静后侧卧位进行检查，然而OCTA需要更长的固视时间，镇静下检查多无法获得满意的结果。所以该类设备主要适用于3岁以上具有良好固视和配合能力的儿童。
1.检查前准备
检查前准备同OCT检查。示教患者放松坐在设备前，下颌放置在下颌托上，额头向前紧靠额靠，调整颌托高度，使患者外眦高度位于眼位标志线水平，嘱咐患者注视设备镜头内部固视光标或外固视光标。
2.操作规范
调整目标屈光度数，扫描头对准患者瞳孔中心，然后逐渐推进，直至显示屏上出现清晰的眼底图像，调节眼底图像至最清晰（包括边缘）。
对焦方式可选择自动对焦或手动对焦调节，虹膜对焦、瞳孔位置、眼底图像对焦以及OCT影像居中。如果扫描框覆盖的眼底范围与临床所需检查的部位不一致，可以通过调整将所需要检查的部位放置到扫描框内。
确保扫描的视网膜光带清晰，位居显示屏观察窗的中间位置，信号强度高，亮度均匀。根据患者眼底病灶位置和范围，选择合理的扫描模式进行扫描，必要时检查者需要与主诊医生确认患者的可疑诊断以确定扫描模式，从而保证相对精准而全面地获得有助于疾病诊疗的病灶参数和指标（图1-3-2）。
图1-3-2 常见OCTA报告呈现模式
报告上方为患者个人信息、拍摄模式、图片信号强度、眼别等基本信息，下方根据不同病种的不同观察需要，选择重点层次的en face/B scan模式图进行展示，本例中依次呈现了浅层血管复合体、深层血管复合体、视网膜无血管层、脉络膜毛细血管层、视网膜层Angio、视网膜层-结构投射图6种en face模式图及2张B scan（有无血流信号展示）模式图。
部分OCTA设备拥有自动眼球跟踪功能，以帮助减少OCTA特定的移动性伪影。开启此功能时患者在扫描期间可正常眨眼，然而，值得注意的是，如果患者的固视稳定性不佳，开启自动眼球跟踪功能可能导致扫描时间明显延长。这可能不仅影响流程效率，还可能增加患者的不适。因此，在实际的临床应用中，检查者需要根据患者的具体状况（如固视能力、扫描区域的重要性等）权衡是否开启此功能。
3.检查后宣教和注意事项
散瞳后患者会存在视近模糊，予以解释安抚。儿童受试者进行OCTA检查，常会因配合情况，需要重复检测。须和患儿父母解释说明。
【常见儿童眼底病OCTA示例】
（图1-3-3）
图1-3-3 不同疾病的OCTA影像
A.正常黄斑中心凹无血管区（foveal avascular zone，FAZ）；B.黄斑中心凹见异常血管穿过；C.黄斑发育不良（眼白化病）：黄斑部无FAZ，无黄斑结构形成；D.脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）；E.家族性渗出性玻璃体视网膜病变：OCTA见视网膜血管走行僵直、血管分支增多，可见颞侧周边存在无血管区；F.黄斑前膜：OCTA浅层血管复合体en face图可见黄斑拱环破坏，黄斑中心凹周边血管受前膜牵拉走行异常，中心凹结构消失；G.睫状视网膜动脉阻塞：OCTA视网膜层en face图见视盘颞侧横椭圆形约2PD大小的视网膜毛细血管信号减低区（星号示），B scan图见对应区域内层视网膜萎缩变薄（箭头示），无血流信号；H.Leber遗传性视神经病变：OCTA放射状毛细血管网en face图见视盘颞侧毛细血管网密度较上、下、鼻侧显著降低，B scan图见视盘颞侧神经纤维层变薄；I.儿童CNV：上图为患者首诊时脉络膜新生血管的OCTA图像，B scan图见病灶丰富的血流信号及病灶周边视网膜水肿，en face图见新生血管呈毛线团状；下图为患眼经玻璃体腔抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗后的复查OCTA图像，B scan图较治疗前血流信号减少、病灶周围视网膜水肿消退，en face图见新生血管团中细小血管分支退化，仅残留成熟度高的大血管，提示病灶活动性降低。
参考文献
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