第二节　小细胞性贫血

小细胞性贫血分为小细胞低色素性贫血和单纯小细胞性贫血，临床多见及不易鉴别诊断的为小细胞低色素性贫血，其主要包括缺铁性贫血、地中海贫血、铁粒幼细胞性贫血和慢性病贫血。缺铁性贫血是最为常见的小细胞低色素性贫血，根据铁蛋白、血清铁、总铁结合力等反映体内铁缺乏的实验室指标可对其进行初步的实验室诊断。血红蛋白电泳等检测异常血红蛋白存在的项目和红细胞的形态分析等可进一步对小细胞低色素性贫血进行鉴别。

一、实验室分析路径

实验室分析路径见图1-2。

二、相关实验

小细胞低色素性贫血主要包括缺铁性贫血、地中海贫血、铁粒幼细胞性贫血和慢性病贫血，而缺铁是最常见的病因。疾病的诊断首先应确定是否贫血，贫血性质是否系缺铁性。实验室检测不仅提供贫血的诊断依据还应包括病因的寻找。

1.血细胞分析

红细胞计数及红细胞形态检查。

2.网织红细胞检查

网织红细胞绝对及相对计数。

3.外周血网织红细胞血红蛋白含量（reticulocyte hemoglobin content，CHr）

目前一些血细胞分析仪可以通过直接测定或公式推算检测网织红细胞内血红蛋白的含量。

4.铁代谢检查

正常人体内约62%的铁为血红蛋白铁，31%为储存铁（包括铁蛋白和含铁血黄素）；转运铁仅占0.1%，但是最活跃的部分。进入体内的铁主要在十二指肠和空肠上段的黏膜与转铁蛋白（transferrin，TF）结合，再与肠黏膜上的受体结合，而进入细胞内，最后穿过细胞膜进入毛细血管网。进入血浆中的铁与转铁蛋白结合后被运输至骨髓及各组织中，结合了Fe3+的转铁蛋白在幼红细胞和网织红细胞表面与转铁蛋白受体（transferrin receptor，TfR）结合通过胞饮作用进入细胞内参与血红素的合成。铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于骨髓、肝、脾的单核-吞噬细胞和血浆中。正常情况下，铁的摄入、利用和排泄靠自身进行动态的调节与平衡，任何因素破坏了这个动态平衡就会发生代谢紊乱。

（1）血清铁蛋白（serum ferritin，SF）：

血清铁蛋白含量能准确反映体内储存铁的情况，与骨髓铁染色结果有良好的相关性。一般采用电化学发光免疫法检测铁蛋白值。成年男性（20~60岁）30~400ng/mL，成年女性（17~60岁）13~150ng/mL，小儿低于成人；青春期至中年，男性高于女性。

（2）血清铁（serum iron，SI）：

血清铁以 Fe3+形式与转铁蛋白（transferrin，TF）结合存在，降低介质的pH及加入还原剂（如抗坏血酸、羟胺盐酸盐等）使Fe3+还原为Fe2+，则转铁蛋白对铁离子的亲和力减低而解离，解离出的Fe2+与显色剂反应生成有色络合物，分光光度计比色，计算出血清铁的含量。成年男性11.6~31.3μmol/L，女性 9.0~30.4μmol/L。

（3）总铁结合力（total iron-binding capacity，TIBC）及转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TSAT）：

在碱性缓冲液（含有已知浓度的铁的还原剂）中加入标本，使转铁蛋白的可以利用的铁结合位点得以饱和。显色试剂只与Fe2+发生反应，因此，铁的还原剂的加入能够确保所有的铁以三价铁的形式存在。多余的未结合的二价铁与显色试剂反应形成品红色的复合物。不饱和铁结合力（unsaturated iron-binding capacity，UIBC）等于加入的铁的量与剩余量的差值。总铁结合力等于血清铁与不饱和铁结合力的总和。转铁蛋白饱和度又称铁饱和度（iron saturation，IS），为血清铁与总铁结合力的比值。UIBC参考值范围为25.1~51.9μmol/L；TIBC参考值范围：男性 50~77μmol/L、女性 54~77μmol/L；IS参考值范围：20%~55%。

（4）血清转铁蛋白（serum transferrin，TF）：

应用免疫散射比浊法的原理可检测血清中的转铁蛋白。参考值范围：28.6~51.9μmol/L。

（5）可溶性转铁蛋白受体（soluble transferrin receptor，sTfR）：

应用酶免疫测定、定时散射比浊测定等免疫方法检测血清或血浆中转铁蛋白受体。不同的实验室应用方法不同，其结果也无可比性，各实验室应建立不同的参考范围。正常参考范围为1.3~3.3mg/L。

5.血红蛋白电泳

见本章第五节。

6.骨髓铁染色

骨髓细胞外铁和幼红细胞内铁颗粒与酸性亚铁氰化钾作用，生成亚铁氰化铁，呈蓝色。出现蓝色颗粒为阳性反应，在镜下观察其出现的多少可对细胞外铁分级和对铁粒幼细胞分型。

三、结果判断与分析

（一）首选实验

血细胞分析检测

根据血红蛋白含量和红细胞数及血细胞比容进行贫血的诊断，据红细胞的相关平均指数下降诊断小细胞低色素性贫血。典型的小细胞低色素贫血，镜下可见红细胞形态以小细胞为主，中心浅染区扩大，甚至呈环形。地中海贫血时多见靶形红细胞。

（二）次选实验

1.铁代谢检查

在小细胞低色素贫血中铁代谢检查在诊断和鉴别诊断中起重要作用，缺铁性贫血时相关检测结果如下：①骨髓铁染色：缺铁性贫血患者骨髓单核-吞噬细胞系统的储存铁缺乏，即细胞外铁阴性。细胞内铁明显减少或缺如，且颗粒小着色淡。本法是诊断缺铁性贫血的一种直接而可靠的方法。②血清铁蛋白、红细胞碱性铁蛋白（erythrocyte alkaline ferritin，EF）：血清铁蛋白含量能准确反映体内储存铁的情况，与骨髓铁染色结果有良好的相关性。SF的减少只发生于铁缺乏症，且在铁缺乏早期就出现异常，是诊断缺铁性贫血敏感的方法。缺铁性贫血时SF < 14µg/L（女性 < 10µg/L）。但SF为急性时相反应蛋白在急性炎症、肝病时可反应性增高影响检测结果的判断。EF是幼红细胞合成血红蛋白后残留的微量铁蛋白，缺铁性贫血时减低，对缺铁性贫血的敏感性低于SF，但较少受某些疾病因素的影响。③血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）及转铁蛋白饱和度（TSAT）：缺铁性贫血患者SI明显减少，TIBC增高，TS减低。SI、TS受生理、病理因素影响较大，其敏感性和特异性均低于SF。TIBC较为稳定，但反映储存铁变化的敏感性低于SF。④血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）：sTfR是细胞膜上转铁蛋白受体的一个片段，血清中sTfR的浓度大致与机体总的转铁蛋白受体的量成比例，所以其浓度增高与红细胞生成所需的铁缺乏一致，是一种可靠的反映红细胞内缺铁的指标。缺铁性红细胞生成时，sTfR大于8mg/L。铁粒幼细胞性贫血时铁代谢的各项检测结果与缺铁性贫血明显不同，血清铁（SI）、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TS）均明显增高，TS甚至达到饱和；血清总铁结合力（TIBC）正常或减低。各项铁代谢指标同时检测，对各类小细胞性贫血的鉴别诊断较有价值，见表1-8。

2.骨髓象

小细胞性贫血多为骨髓增生性贫血，主要以红系增生为主。缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）时增生的红系细胞以中、晚幼红为主，表现为“核老质幼”的核质发育不平衡改变。铁粒幼细胞性贫血时可见病态造血。骨髓象检查不一定在诊断时需要，但当与其他疾病鉴别（如铁粒幼细胞性贫血与红白血病早期鉴别）和诊断困难时亦需进行。骨髓铁染色对铁粒幼细胞性贫血的诊断和缺铁性贫血的确诊均有重要意义（表1-7），铁粒幼细胞性贫血时细胞外铁和细胞内铁均明显增加，环形铁粒幼红细胞占15%以上，有时可高达30%~90%，并可见含有铁颗粒的成熟红细胞，缺铁性贫血时细胞外铁和细胞内铁均减少或缺乏。

3.网织红细胞检测

网织红细胞是反映骨髓红细胞造血功能的重要指标，在仅有铁蛋白、转铁蛋白结果可疑的小细胞贫血时可鉴别慢性炎症性疾病和血红蛋白病引起的溶血性贫血。外周血网织红细胞血红蛋白含量的减低对铁缺乏的诊断灵敏性和特异性均较高，对铁缺乏的筛检和缺铁性贫血的诊断的作用均优于传统的血细胞分析检测指标。

4.血红蛋白电泳

当小细胞性贫血除外铁缺乏时，血红蛋白的分析对地中海贫血和血红蛋白病进行诊断和分型非常重要（见本章第五节）。

（三）常见疾病的实验室诊断标准

缺铁性贫血

是因机体铁的需要量增加或/和铁吸收减少使体内储存铁耗尽而缺乏，又未得到足够的补充，导致合成血红蛋白的铁不足而引起的贫血。诊断常采用检测指标联合检查，以提高诊断的准确率。“血液病诊断及疗效标准”参考国内文献综合的标准如下：

（1）缺铁性贫血的诊断标准［中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组2018年版铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识］：

①小细胞低色素性贫血，男性Hb < 120g/L，女性Hb < 110g/L，孕妇 < 100g/L；MCV < 80fL，MCH < 27pg，MCHC < 0.32；红细胞形态呈低色素性表现；②有明确的缺铁病因和临床表现；③血清铁蛋白 < 14µg/L；④血清（血浆）铁 < 8.95µmol/L（50µg/dL），总铁结合力 > 64.44µmol/L；⑤转铁蛋白饱和度 < 0.15；⑥骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞 < 15%；⑦红细胞游离原卟啉（FEP）> 0.9µmol/L（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）> 0.9µmol/L（全血），或FEP/Hb > 4.5µg/gHb；；⑧血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）浓度 > 26.5nmol/L（2.25mg/L）（R＆D systems）；⑨铁剂治疗有效。符合第①条和②~⑨条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血。

（2）储铁缺乏的诊断标准：

储铁缺乏（ID）包括两种情况：①绝对性铁缺乏，即机体铁储备低，其诊断标准为血清铁蛋白 ≤ 30µg/L且/或转铁蛋白饱和度 < 20%；②功能性铁缺乏，吞噬细胞和网状内皮细胞释放铁的功能下降，导致铁相对不足。诊断标准为血清铁蛋白30~100µg/L且/或转铁蛋白饱和度 < 20%。

（3）缺铁性红细胞生成的诊断标准：

符合储铁缺乏的诊断标准，同时有以下任何一条符合者即可诊断。①转铁蛋白饱和度 < 0.15；②红细胞游离原卟啉 > 0.9µmol/L（50µg/dL）（全血）或血液锌原卟啉 > 0.96µmol/L（60µg/dL）（全血），或FEP/Hb > 4.5µg/gHb；③骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞 < 15%；④血清可溶性转铁蛋白受体浓度 > 26.5nmol/L（2.25mg/L）（R＆D systems）。

（4）非单纯性缺铁性贫血的诊断标准：

具有合并症的缺铁性贫血，即同时合并有感染、炎症、肿瘤或肝脏疾病等慢性病贫血时，缺铁的诊断指标血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白、FEP及ZPP等参数因合并症的存在将受到影响，不能正确反映缺铁。非单纯性缺铁性贫血除应符合贫血的诊断标准外，尚应符合以下任何一条：①红细胞内碱性铁蛋白 < 6.5ag/RBC；②血清可溶性转铁蛋白受体浓度 > 26.5nmol/L（2.25mg/L）（R＆D systems）；③骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失；④铁剂治疗有效。

WHO制定的缺铁诊断标准：①血清铁 < 8.95µmol/L（50µg/dL）。②转铁蛋白饱和度 < 0.15。③血清铁蛋白 < 12µg/L。④红细胞游离原卟啉 > 1.26µmol/L（70µg/dL）。

（5）铁粒幼细胞性贫血的诊断依据：

小细胞低色素或呈双相性贫血，骨髓红系明显增生，细胞内、外铁明显增多，并伴有大量环形铁粒幼细胞出现；血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度增高，总铁结合力下降。诊断为铁粒幼细胞贫血后，还需结合患者的病史和临床表现区分其临床类型。

（6）地中海贫血：

见本章第五节。