第一章　初识麻醉

1.麻醉与无痛

提到“无痛”二字，大部分人首先想到的可能是“无痛分娩”“无痛胃肠镜”“无痛人流”等一系列词语，这些“无痛”的词语无一例外，均与麻醉有关。而随着医疗水平的不断提高，患者对无痛诊疗的需求也开始日益增加。

“麻醉”目前可追溯到石器时代，当时的人们应用砭石、骨针或竹针来镇痛治病。《神农本草经》记载：“神农尝百草，一日而遇七十毒。”《山海经·东山经》记载：“又南四百里，曰高氏之山，其上多玉，其下多箴石。”郭璞注解：“可以为砭针治痈肿者。”这可以被看作是外科方面原始的医疗工具。

但是，要谈到与麻醉直接相关的古代人物就属华佗了，他的“麻沸散”开创了麻醉药物的先例。据《后汉书·华佗列传》 《三国志·华佗列传》中记载：“疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因破腹背，抽割积聚……”

《神农本草经》记载药物中就有不少具有镇痛麻醉作用的药物，如大麻、乌头、附子、莨菪子等。《备急千金要方》《外台秘要》中都有用大麻镇痛的记载。《本草纲目》详细介绍了曼陀罗花的麻醉作用：“用热酒调服散，少顷昏昏欲醉，割疮炙火，宜先服此则不苦也。”

2.麻醉与乙醚

1540年，乙醚成功合成，德国的Cordus指出乙醚具有消除疼痛的作用。1846年，美国的William T. G. Morton成功使用乙醚麻醉帮助一位患者完成了颈部手术。1847年，英国的James. Y.Simpson为产妇实施了乙醚麻醉分娩镇痛。

目前，吸入麻醉、静脉麻醉、硬膜外麻醉、腰麻、神经阻滞麻醉等众多麻醉方法在临床上的应用日益广泛。针对麻醉手术过程，也早已从单纯的术中镇痛到麻醉手术前后（围手术期）全面的安全舒适保障。

3.麻醉到底有多重要

常听人说“外科医生治病，麻醉科医生保命”“手术有大小之分，麻醉无大小”……但是，大家也要明白的是，麻醉科医生也是您生命的守护神，让您不痛是我们最基本的工作，您在术中的呼吸和心跳都由我们来维护管理，您的手术能否顺利进行也与麻醉科医生有密不可分的联系。在业内，我们可用驾驶飞机来形容麻醉的全过程，以全麻为例，在全身麻醉的诱导阶段、麻醉维持阶段以及麻醉的苏醒期就对应着飞机起飞、飞行和降落的过程，同样也存在着一定的风险，麻醉科医生在麻醉过程中需时时刻刻紧绷着安全这根弦，随时准备应对各种风险。

4.麻醉与手术

故事场景发生地：手术室。

这是一位83岁的老奶奶，突发阑尾炎需要进行急诊手术。除偶尔出现期前收缩（早搏），这位老奶奶平日身体状况良好，本次实验室检查结果也正常。由于是进行腹腔镜下的阑尾切除术，故麻醉科医生给她实施了全身麻醉。全身麻醉开始实施阶段非常顺利，接下来开始手术，外科医生刚往腹腔内打气，手术室内的监护仪就报警了，当值的麻醉科医生一看，是患者出现了频繁发作的室性早搏，紧接着就发生了心室颤动。这时手术室内一下紧张了起来，麻醉科医生喊停打气。随后麻醉科医生展开抢救，并组织外科医生胸外按压。惊心动魄的2分钟之后，患者心跳恢复正常，外科医生才重新开始手术。

回想一下，如果那个危急时刻麻醉科医生不在场的话，也许后果不堪设想。

5.麻醉与无痛胃肠镜检查

故事场景发生地：无痛胃肠镜检查室。

一位身体胖胖的先生由于长期胃部不适，来医院想做无痛胃肠镜检查，但麻醉科医生却拒绝了他，为什么呢？主要是因为他打呼噜太厉害了。大家一定很疑惑，打呼噜怎么就不能做无痛胃肠镜检查呢？

其实，这位患者的呼噜可非同寻常，“震天响”的呼噜已经严重影响了他的正常睡眠，睡着睡着他就不呼吸了，需要佩戴一种呼吸机辅助他呼吸才能睡觉。这就是我们常讲的睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）——指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。

那这样的患者做无痛胃肠镜会有什么风险呢？因为我们在做无痛诊疗麻醉过程中使用的静脉麻醉药物会抑制患者的自主呼吸，这就加重了患者的呼吸暂停。无痛诊疗麻醉常用丙泊酚，它对大脑会产生抑制作用，表现为催眠、镇静和遗忘。它的缺点是呼吸抑制、血压下降和心率减慢等。如果对这名患者进行静脉注射丙泊酚，那他就不是单纯地“睡一觉”了，很有可能会出现生命危险。麻醉科医生通过对他进行详细评估，帮这位患者避免了“麻烦”。当然，也不是说这位患者无法进行麻醉了，对这位患者的麻醉需要在手术室内，采用非常严密的监护和严格的呼吸管理才能完成。

6.麻醉是什么

“麻醉”（anesthesia，希腊文narcosis）是指用药物或其他方法使人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛觉感知而进行外科手术或其他治疗。主要包括四个方面：临床麻醉、重症监护、急救复苏、疼痛诊疗。

（1）临床麻醉：

就是我们大多数患者在做外科手术时需要接受的全身麻醉和区域麻醉。在术前、术中和术后做好麻醉工作。比如术前我们首先要了解患者的基本情况和手术方法来确定麻醉方法和选择麻醉药物，保证手术顺利进行。术中我们又要根据患者病情变化（例如心律失常、血压波动和药物过敏等）和手术的突发情况（比如大出血或者手术时间延长等）对症处理麻醉用药和方式，尽可能减少并发症。术后我们还要针对患者的苏醒和镇痛进行必要处理，将患者安全送返病房。

（2）重症监护：

这一部分是针对少数危重患者或麻醉手术过程中发生严重并发症的患者进行治疗。如发生严重过敏导致休克、突发心肌梗死或肺栓塞等疾病的患者，就需要我们麻醉科医生集中精密的仪器设备进行重症治疗，麻醉专业性在其中将发挥着重要的作用，从而进行周密和细致的监测治疗。

（3）急救复苏：

对于在手术麻醉中发生心跳呼吸停止的，在急诊室或病房等由于各种原因发生呼吸衰竭，需要立即进行心肺复苏的，这时就需要麻醉科医生参与抢救治疗。

（4）疼痛诊疗：

对于各种急慢性疼痛（如创伤后疼痛、神经痛、肿瘤疼痛等）进行治疗。目前疼痛治疗也有其专门的门诊和病房，也叫疼痛科，部分隶属于麻醉科。大家熟知的晚期癌症疼痛、带状疱疹疼痛、腰腿痛和头痛等都可以在疼痛科进行相关治疗。

7.麻醉只是打一针的事吗

很多人认为麻醉就是打一针的事，当然，事实并非如此。今天就让我们来解开这神秘的麻醉“打一针”，这“一针”它可以分为手脚上的“打一针”和腰背部的“打一针”，前者就是我们所讲的全身麻醉所需要的“打一针”，后者就是老百姓常说的椎管内麻醉。

首先来说一下手脚上的“打一针”。根据麻醉药物进入人体的途径分为吸入麻醉药物和静脉麻醉药物。全身麻醉（即“全麻”）药物大多数是通过血液进入体内抵达全身和大脑才能达到麻醉效果，因此第一步就要建立一个静脉输液通道，这就是所谓的向手脚上“打一针”。有了这个静脉通道，我们将麻醉药物通过静脉通道给药，继而药物到达体内后使患者进入类似于睡眠的麻醉状态，然后才可以施行手术。比如静脉麻醉药物丙泊酚，起效相当快，能让人在几十秒内快速进入睡眠状态，还有一种静脉麻醉药物咪达唑仑，也是1分钟左右就可以让你“入睡”，而且它还具有一定的致遗忘作用，两种药物的联合应用，患者会很快处于无感觉意识、无疼痛的状态。待手术结束时，麻醉科医生精准掌握麻醉药物的代谢时间，停止持续输注的麻醉药物。患者开始苏醒，因此等患者最后醒来时，唯一的印象就是在手上“打了一针，吸了一口氧气”，而对于其他的麻醉过程和手术的伤害性刺激无任何记忆。

其次腰背部的“一针”又是怎么理解呢。这正是我们麻醉常用的另一种方法，即椎管内麻醉（即“半身麻醉”）。简而言之就是在患者的后背部向椎管内“打一针”，放置一个“管道”，将麻醉药物通过“管道”注入后背部脊柱结构里的脊髓或脊神经周围而发挥麻醉作用，可以达到下半身肢体麻木失去痛知觉，让患者在下腹部或下肢手术过程中失去疼痛感觉。它又具体分为蛛网膜下腔麻醉（腰麻或脊麻）和硬膜外麻醉，是剖宫产、阑尾炎等下腹部及下肢手术的最常用麻醉方法。在麻醉过程中患者一般是清醒的，有些人对它心存恐惧或有误解，其实在一些特定的手术中，椎管内麻醉较全身麻醉更有优势。

需要强调的是，麻醉科医生一定不是打一针就万事大吉了。比打一针更为重要的是打完这一针之后对患者在手术过程中的全面管理，以及各种突发事件的及时应对能力。打一针很简单，但是打完这一针后的麻醉支持、患者苏醒才是真正体现麻醉科医生工作难度与重要性所在。可以用一句话来说：麻醉不只是为了沉睡，更是为了更好地苏醒。

8.麻醉有什么风险

麻醉到底有没有风险呢？答案是肯定的。但大家也不要过于焦虑或恐惧，下面我们就来浅谈一下麻醉的风险。对麻醉风险定义颇多，要明确这些风险就显得异常复杂，因为不仅麻醉药物和麻醉操作技术的不良反应和并发症是危险因素，患者自身的基础疾病和外科手术的复杂程度同样也属于风险因素。

例如有的患者存在严重合并疾病，那在麻醉过程中就可能会产生严重后果；或是既往麻醉过程中有出现过麻醉药物过敏、插管困难等系列并发症，都应术前进行详细检查并告知麻醉风险；若存在麻醉绝对禁忌证的，还应暂缓手术。

风险的发生率虽然不高，但它是确实存在的。同理，做麻醉之前每一位患者也同样要做麻醉的安全检查和进行麻醉评估，看看你是否适合做麻醉，医学上统称术前检查。只有检查符合麻醉条件的患者才能进行麻醉，继而减少麻醉的不良反应和并发症等风险。麻醉的风险主要与麻醉药物、麻醉操作、患者自身状况和手术大小等有关。

9.哪些风险主要来自麻醉药物和麻醉相关操作

首先，针对麻醉药物目前还没有准确的过敏筛查试验，在麻醉过程中，有些人可能会出现轻重不等的过敏反应。轻度的过敏会导致皮肤红疹，我们可以不用处理或者用药物缓解痛痒。严重的过敏反应不仅会使患者全身出现大片橘皮样斑疹和全身肿胀，还会引起血压骤降，甚至心搏骤停。这时麻醉科医生的救治经验就显得尤为重要了。

再者某些特殊体质的人可能对麻醉药物产生异常反应，比如恶性高热，顾名思义就是患者体温急剧上升，最高可达到40℃以上。且患者的骨骼肌会出现溶解，可导致肝肾等多个器官功能出现损伤甚至衰竭。

下面来说说麻醉的操作风险，主要包括全身麻醉中的气管插管、术中需要做的有创动脉和中心静脉穿刺以及椎管内麻醉操作。气管插管就是麻醉科医生使用喉镜将气管导管通过口腔、咽腔送入到气管内，来保护患者的呼吸道，并在手术过程中帮助患者呼吸。这个过程不免就会发生牙齿活动或脱落、声带损伤和气管痉挛等不良后果。如果患者存在某些解剖变异或者异常结构的话，还可能会因为困难插管而导致窒息。对于有创的动脉穿刺和中心静脉穿刺可能会发生血管周边组织脏器或神经的损伤，特别是婴幼儿由于体型小，各类穿刺难度大大上升，风险会相应提高。当然这些操作技术随着现在医疗可视化器械的发展，风险会大大降低。还有就是椎管内麻醉的风险，最常见的是麻醉后的腰疼和头痛，其实最严重的还可能引起腰部神经损伤而导致腰腿疼，脊髓损伤导致截瘫。这些并发症发生的风险也和患者的基础疾病及个体差异存在关系。但是随着麻醉学科的不断发展，对各类并发症研究的日益完善，其发生率也越来越低。

10.与患者自身相关的麻醉风险有哪些

这也许是大家比较难以理解的一点，不少人会说，我好端端地进了手术室，然后都是麻醉科医生和外科医生在操作，风险为什么跟我自己有关呢？其实是这样的，打个比方说，如果患者是婴幼儿、是老年人或者是患有高血压、冠心病、糖尿病等疾病的人群，那么麻醉的风险会随着合并症的增多而增加。婴幼儿正处于各种器官脏器和神经组织发育阶段，而老年人则是相反，属于脏器和神经组织衰退时期，那么这类人群对于麻醉药物会发生不同程度的不良反应，婴幼儿可能发生麻醉药物的代谢异常导致苏醒延迟，而老年人则可能在系列麻醉药物的作用下发生心、脑血管意外、低体温、苏醒延迟、术后谵妄和术后认知功能障碍等多个不良后果。至于术前存在高血压、冠心病、糖尿病等各类合并症的患者，麻醉可能会诱发或加重原有的合并症，导致相关组织器官功能损伤或是衰竭。因此，对于上述特殊情况的患者，麻醉科医生在实施临床麻醉的过程中需要投入更大的精力、担更大的风险，最大限度地为患者术前、术中和术后的舒适安全保驾护航，尽可能地降低患者风险。

11.与外科手术相关的麻醉风险有哪些

首先需要明确的就是：手术本身也可能增加麻醉风险的。手术有大、中、小不同等级之分，意味着它的风险系数也就不同。多数情况下大手术的风险相对较高，例如心脏、大血管手术的并发症发生率和死亡率在各类手术中排名靠前；巨大肿瘤的切除手术由于术中可能存在大出血风险，并发症发生率和死亡率也排名靠前。此外，许多研究也证实急诊手术会给患者增加额外的风险。虽然麻醉学近几十年的发展和科技的不断进步已使风险大大降低，但外科手术所带来的风险仍然是客观存在的。在帮助患者共渡手术难关上，麻醉科医生依然任重而道远。

12.全身麻醉会让孩子变傻吗

对于准备接受全身麻醉手术的孩子，麻醉科医生常被问到的问题有“这种手术麻醉是否会影响孩子的记忆力，日后是否会发生学习障碍和行为异常？”“全身麻醉真的会影响孩子的神经发育，导致孩子变傻吗？”这些的确不是一个可以简单通过“是”或“否”来回答的问题。

对于孩子而言，手术麻醉可有效发挥镇静、镇痛、制动和控制自主神经反射的作用，非手术麻醉则有助于为患儿开展介入治疗、影像学检查和诊断性操作。麻醉为诊疗带来的优势使其愈加广泛地应用于婴幼儿，与此同时，麻醉的安全性也越来越成为麻醉科医生、政府及公众所关注的问题。

有文献总结了麻醉药对发育期大脑影响的大部分临床研究，23篇均为回顾性分析，其中有8篇认为儿童时期接受全身麻醉可能会引起随后的行为障碍或学习能力受限，但是由于受到回顾性研究其研究方法的限制，所有的研究无法对患者的基础疾病水平进行限制，因此大部分病例都缺乏标准性及特异性，结果有可能受到影响。

到目前为止，国际上正在进行GAS、PANDA、MASK三项大型前瞻性研究，试图评估全身麻醉药对儿童神经发育的影响。2019年4月16～17日，于美国纽约哥伦比亚大学附属摩根士丹利儿童医院举行了第五次“儿童麻醉与神经发育论坛”，讨论了以上三项研究的中期结果。

GAS是前瞻、随机、多中心试验，对比接受腹股沟疝气修补术的新生儿行单纯“布比卡因”区域阻滞和复合“七氟烷”全麻的术后即刻与长期的影响。前者包括术后的各项参数，如窒息等，后者包含2岁及5岁时的神经认知测试。在2岁时间点上的数据显示，全麻并未产生不利影响。

PANDA是多中心试验，对象为3岁以内接受腹股沟疝气修补术的患儿，且具有未经历麻醉的兄弟姐妹的小儿。尽管受试者的入选为回顾性的，但8～15岁时的神经认知和行为测试是前瞻的。以兄弟姐妹为配对，可减少环境和基因的混杂影响。目前，初步数据显示，麻醉并未产生神经发育的不良影响。

MASK计划为群体研究，包含3岁前接受多种、一种或未接受麻醉药的小儿。他们将接受神经认知测试以评价各种认知形态。其重要性在于，这一系列测试已在非人类灵长类动物的麻醉神经毒性研究中被证实是敏感的。

以上三项研究最终结果的得出将对这一充满争议的话题提供最好的证据，让我们一起拭目以待吧！

接受全麻手术的孩子怎么办？

对于3～4岁及以下的孩子，手术医生应该和麻醉科医生、家长一起评估手术的必要性，尽量推迟那些不必要的、不威胁生命的手术，减少麻醉的次数和时间，仔细分析选择麻醉药物。同时，神经系统是人体内较为复杂的系统，影响其发育的因素数不胜数，所以千万不要因噎废食，不能因为对全身麻醉的恐慌而影响重要的检查和手术，以免延误病情。

13.麻醉对老年人的大脑会有影响吗

首先“麻醉”一词包含了诸多的麻醉方法，如局部麻醉、半身麻醉和全身麻醉等。目前科学研究认为，局部麻醉和半身麻醉由于麻醉药物不会直接作用于患者大脑，因此不会造成影响；而全身麻醉，使用的静脉麻醉药物和吸入麻醉药物都是作用于大脑，暂时地阻断了神经的信号转导，使大脑接收不到感觉和疼痛的信号，则可能会对大脑产生一定影响。对于老年人来说，大脑正处于年老退化期，各项功能都有一定的减退，特别是那些有帕金森病或阿尔茨海默病的患者，他们对麻醉药物可能更为敏感。

14.麻醉都有哪些方法

一般来说，麻醉大体可以分为两大类：全身麻醉和局部麻醉。

全身麻醉：

指麻醉药抑制中枢神经系统正常生理功能，使患者意识消失而周身无感觉的过程，该种麻醉方式下，几乎可以完成所有类型的手术，患者全程都处于“麻醉”的状态，没有任何意识和记忆。全身麻醉按照给药方式不同可分为：吸入全麻、静脉全麻、静吸复合全麻。

局部麻醉：

指利用局部麻醉药物，注射在相应部位使周围神经受到阻滞，使身体的某一目标部位暂时失去感觉的麻醉方法，在该种麻醉方式下，患者是处于清醒状态的。按照给药方式和给药部位的不同局部麻醉又可分为：椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、区域阻滞麻醉、局部浸润麻醉、表面麻醉。麻醉科医生在手术室内最常使用的是椎管内麻醉和神经阻滞麻醉。