第二节　外阴常见疾病

1.前庭大腺炎

（1）什么是前庭大腺炎

在女性大阴唇后部、阴道口下1/3的两侧有一对黄豆大小的腺体，左右各一个，称为前庭大腺，又称为巴氏腺，是外阴最大的外分泌腺，每个腺体有一个腺管，腺管细长，1~2cm，腺管向阴道口方向走行，开口于阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内，腺体分泌的黏液经腺管排出。在性兴奋时，这些分泌的黏液会起到润滑的作用。正常情况下不能触及此腺体，若前庭大腺囊肿或脓肿，则能触及并看到。

当外阴阴道发生炎症，特别是葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌等混合性细菌感染时，病原体侵入腺管和前庭大腺，感染初期导致前庭大腺导管炎，腺管开口往往因肿胀或渗出物凝聚而阻塞，又由于腺管较细长，分泌物积存不能外流，导致前庭大腺炎。炎症继续发展，前庭大腺或腺管的腔内积脓，从而形成前庭大腺脓肿。若脓肿消退后，腺管阻塞，脓液吸收后被黏液分泌物所替代，形成前庭大腺囊肿。前庭大腺囊肿可继发感染，形成脓肿，并反复发作。除了炎症的原因外，前庭大腺导管受到损伤，例如分娩时会阴与阴道裂伤、性生活导致损伤，也可使腺管口阻塞，腺体分泌物积聚，不能排出，直接形成前庭大腺囊肿。因此前庭大腺疾病多见于生育期妇女。

（2）得了前庭大腺炎怎么办

前庭大腺炎发病比较急，多为单侧发病。如果出现外阴疼痛、局部肿胀、硬结、压痛时应及早就医。此时应予以1/5 000高锰酸钾液或外用洗液坐浴，一日2次，必要时给予抗生素。

如果不及早就医，炎症快速发展，出现前庭外侧肿大，可达3~6cm包块，疼痛剧烈，坠胀，以致行走不便。阴道口变形，像“月牙”，就形成了前庭大腺脓肿，脓肿成熟时局部可触及波动感。少数患者可出现发热等全身症状，腹股沟淋巴结不同程度增大。当脓肿内压力增大时，表面皮肤黏膜变薄，脓肿可自行破溃，流出黄色脓性液体。若破口较大，可自行引流，炎症较快消退而痊愈；若破口小，引流不畅，则炎症持续存在，并反复发作。

（3）如何处理前庭大腺囊肿

前庭大腺囊肿大小不一样，多由小逐渐增大，有些可持续数年无症状。若囊肿逐渐变大，可出现外阴坠胀或性生活不适。患者在外阴部后下方可触及无痛性囊性肿物，多呈圆形。

对于囊肿小、无症状、多年不变的前庭大腺囊肿，定期观察即可，无须进行治疗。但应保持局部清洁，减少外阴摩擦、挤压，例如骑自行车、过度锻炼、久坐等。随访一般每6个月~1年一次，其间有异常应及时就诊。

对于前庭大腺脓肿，可取前庭大腺开口处分泌物进行细菌培养和药敏试验。常需使用抗生素抗感染，也可口服清热、解毒中药，或局部坐浴。同时应尽早切开引流，以缓解疼痛，引流需充分。

对于有症状的患者，囊肿较大、反复发作者，可行前庭大腺囊肿造口术。这个手术是经典的手术，损伤小，并发症少，并可保留腺体及其分泌和局部滑润功能。手术虽然操作简单，但切口很关键，例如沿处女膜缘的外侧皮肤与黏膜交界处切开，长度达脓肿/囊肿的最低点，以便充分引流。因此到正规医院找有手术经验的大夫就诊很关键，否则手术后容易复发。

2.什么是外阴皮脂腺增生，需要治疗吗

一些女性因外阴皮脂腺增生而烦恼，其实大可不必。正常情况下，外阴皮肤黏膜有非常丰富的皮脂腺，特别是小阴唇内侧，这些皮脂腺由腺泡和较短的导管构成，分泌脂质，起到保护外阴皮肤黏膜的作用。当皮脂腺导管阻塞，就会形成非常小的囊肿，也称为外阴皮脂腺增生（Fordyce斑），就像面部的粉刺一样。

与其他部位皮肤黏膜不同，外阴皮脂腺的导管直接开口于皮肤黏膜表面，因此，对于外阴来说，这种小的皮脂腺增生是一种正常的解剖变异，是自然状态下产生的，属于个人体质差异，并无传染性，也不与其他疾病相关，只是单纯存在于表面的小突起，或是一种异位性的皮脂腺增生。因此在外阴，对于无症状、肉眼可见或可触及的皮脂腺一般属于正常现象，但很少情况下可能与青春期的内分泌有关。

这种在外阴小的、黄色或淡黄色的，像豆粒一样的小斑点或丘疹，质地软，中央可有小的脐窝，几个至几十个，一簇一簇，大小0.1~0.5cm的外阴皮脂腺增生一般无症状，如果明显长大，可能有不适，如摩擦感，特别是性生活时等。偶尔在大阴唇部位者可大至1cm以上。

由于外阴皮脂腺增生不是病，一般无须治疗。如明显增大，影响日常生活和性生活，必要时可采取二氧化碳激光治疗或局部切除术。但应避免过度治疗，以免瘢痕形成等影响外阴的结构和性功能。

预防外阴皮脂腺增生是必要的，例如保持外阴清洁干燥和良好的生活习惯，少食用辛辣、高脂饮食，减少局部刺激，包括摩擦、使用有刺激性的外阴洗剂等。

3.什么是外阴慢性单纯性苔藓，越抓越痒怎么办

“大夫，我的外阴实在痒得受不了，尤其是晚上，常常半夜痒醒了，看了好几家医院了，阴道涂了许多种药物，还不见好，也做了各种检查，大夫说没有滴虫、霉菌和细菌，您说这是怎么回事？”在30~50岁因为外阴瘙痒就诊的女性中，常听到这样的描述。

进行常规妇科检查后，常常会发现仅局限于大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮及阴唇后联合等处孤立、多发或左右形态对称或不对称的多角形扁平丘疹，皮肤增生增厚，淡红褐/肤色斑块，融合后呈苔藓样改变，过角化，皮纹加深，粗糙，色素减退/沉着，而外阴解剖结构正常，皮肤弹性正常，阴道、宫颈及分泌物未见异常。这多属于外阴慢性单纯性苔藓的表现，以瘙痒、搔抓、苔藓样斑块为特点，是常见的外阴非肿瘤性皮肤病变之一，多见于生育期女性。

外阴慢性单纯性苔藓起病时，多先有瘙痒，呈阵发性奇痒，这时搔抓可以缓解瘙痒，但搔抓后皮肤出现增厚，增厚的皮肤进一步刺激皮肤内的神经末梢，使瘙痒加剧，奇痒难忍，夜间加剧，影响睡眠，进一步搔抓后皮肤增厚，进一步加重皮损，形成痒-抓-痒的恶性循环。搔抓后易破溃、皲裂、溃疡并发疼痛等。

外阴慢性单纯性苔藓的具体病因不明，与慢性摩擦、搔抓或其他刺激引起的皮肤神经功能障碍有关，也可继发于硬化性苔藓、扁平苔藓或其他外阴疾病。进一步询问病史，患者经常有神经紧张、失眠、压力大、胃肠功能紊乱、内分泌异常、长期炎症、多汗、慢性刺激、过敏史等情况。

如出现皲裂、溃疡、硬结、隆起、粗糙、色素变化明显时应进行活检。目前比较明确的是，外阴慢性单纯性苔藓恶变的概率非常小。

外阴慢性单纯性苔藓治疗的目的是阻断“痒-抓-痒”的恶性循环，因此，控制瘙痒非常重要，患者瘙痒的症状缓解后，就不会搔抓，皮肤增厚会慢慢好转，瘙痒也会进一步缓解。由于这一类疾病最初多由于刺激导致，因此一般治疗要保持局部皮肤清洁干燥，采用刺激小的洗液每日清洗，不吃辛辣、过敏的食物；不用刺激性洗液或肥皂清洗外阴，不长期用药物性或护理性洗液，不穿不透气的化纤内衣裤等。

如果上述一般治疗不见好转，需加用药物治疗，可选用糖皮质激素类药物，例如0.025%氟轻松软膏、0.01%曲安奈德软膏，病变局部涂抹，每日1~2次，可非常有效地控制瘙痒，但应在医生的指导下应用，否则易出现不良反应，例如皮肤刺激、萎缩、烧灼感、瘙痒刺痛、继发感染等，软膏类制剂相对效果好，不良反应小。局部用药前可先用温水坐浴，每日1~2次，每次10~15分钟，可使皮肤软化、促进药物吸收、缓解瘙痒症状。如果瘙痒严重导致失眠、紧张者，可加用镇静、安眠药物，如果对接触物过敏，应加用抗过敏药物。

症状严重或药物治疗无效者可联合应用局部物理治疗（聚焦超声、CO₂点阵激光或氮气激光；波姆光、液氮冷冻等），通过去除局部异常上皮组织和破坏真皮层神经末梢，从而阻断瘙痒和搔抓所引起的恶性循环。

症状控制后，已增厚的皮肤仍需较长时间才能有明显改善或恢复正常。一般有效治疗后可痊愈，但容易复发，因此需要长期随访。

4.什么是外阴硬化性苔藓，能治愈吗

（1）外阴硬化性苔藓，俗称外阴白斑，是一种外阴皮肤和黏膜的慢性炎症性疾病，以外阴、肛周皮肤黏膜白色病变和萎缩为特征，主要表现为外阴肛周瘙痒。可发生于任何年龄，青春期前和绝经后是两个发病的高峰年龄，以绝经后更多见。目前病因不明，可能相关的因素有：①自身免疫：约21%的患者合并自身免疫性疾病；②慢性感染；③遗传：有报道患者有家族史，但尚未发现特异基因；④性激素缺失；⑤慢性刺激、环境因素、新陈代谢状态，及局部神经、血管改变等。病变可发生于任何年龄，更易发于40岁左右妇女，其次为青春期前女孩，多有家族史。

（2）外阴硬化性苔藓的病变有以下几个特征：①白色病变：这种白色为亮白或象牙白，与皮肤黏膜上皮的黑色素细胞减少有关；②真皮硬化：皮肤黏膜真皮浅层早期水肿，之后胶原纤维透明样变，胶原结构消失形成均质化带，用手接触皮肤比正常皮肤稍硬，缺乏弹性；③表皮萎缩：整个皮肤黏膜上皮层明显萎缩，上皮脚会变钝或消失，细胞层数少；④过度角化：上皮角质层增厚，未及时脱落，呈过度角化现象；⑤慢性炎性细胞带：真皮层出现淋巴细胞，集聚呈带状排列。

（3）患者常表现为瘙痒、烧灼感、疼痛、不适等，病变初始可能并不瘙痒，多年后才出现瘙痒。早期病变皮肤红肿，出现粉红、象牙白色或有光泽的多角形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫瘢状。随着病变的进展，大阴唇变薄，小阴唇变小甚至消失，并出现继发病变，例如皮肤变薄、皱缩似卷烟纸或羊皮纸，弹性差，出现皲裂、溃疡、糜烂、增生及感觉迟钝等。尤其是长期不愈的溃疡，应尽早行组织活检，送病理检查，以排除外阴癌。幼女病变过度角化不像成年人那样明显，瘙痒症状多不明显，可在排尿或排便后感外阴或肛周不适，多数在青春期后可自行消失。

（4）外阴硬化性苔藓病因不明，因此很难治愈，而且病变容易进展，呈顽固性，最后容易出现瘢痕形成、外阴解剖结构失常、阴道口挛缩狭窄、粘连、性交困难。因此，控制症状非常关键，控制症状就相当于控制病情进展，改善预后，因此，应及早就诊。另外，2%~5%的病例有恶变可能。尤其是长期不愈的溃疡，应尽早活检并送病理检查，以排除外阴癌。因此，除了及早就诊，尽快确定诊断外，持续随访非常重要。多数治疗有效但不能治愈，需反复治疗。

（5）外阴硬化性苔藓多以局部药物配合物理治疗为主，可先选择一般治疗和对症治疗，若不见好转可选择药物和物理治疗。一般治疗和物理治疗同慢性单纯性苔藓，局部药物治疗多数可有效改善症状，但需要长期用药。常用药物有：①抗感染治疗：首选糖皮质激素类，例如1%氢化可的松软膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%曲安奈德软膏、0.05%丙酸氯倍他索软膏，根据病变情况、治疗反应及症状持续情况决定用药次数、时间及调整方案。②免疫治疗：免疫抑制剂可通过刺激皮肤局部的免疫因子产生，而发挥作用，如他克莫司软膏、吡美莫司软膏等。治疗期间密切观察其副作用。③绝经后患者，如果没有局部使用雌激素类药物的禁忌证，可辅助使用，以改善皮肤萎缩、皲裂等。对病情严重或阴道口狭窄、粘连者，怀疑恶变，可进行手术治疗，但手术切除复发率高。

5.与人乳头瘤病毒相关的外阴鳞状上皮内病变有哪些特点

与人乳头瘤病毒（HPV）相关的外阴鳞状上皮内病变（VSIL）是指发生于女性外生殖器皮肤和黏膜的鳞状上皮细胞的异常增生性病变，分为低级别鳞状上皮内病变（VLSIL）、高级别鳞状上皮内病变（VHSIL）。近30多年来，VSIL的发病率呈明显升高趋势，特别是40~50岁女性，并且发病呈明显的年轻化趋势。HPV感染的另一个特点就是多部位发病，例如宫颈、阴道、肛周及外阴同时存在病变，或一个部位存在多个病灶，称为多中心病变或多灶性病变。病理诊断是最后确诊的手段或金标准。目前缺乏有效的外阴癌筛查方法，由于HPV疫苗对HPV相关的外阴鳞状上皮内病变均有预防效果，因此推荐适合接种年龄的女性接种HPV疫苗。

（1）低级别病变（VLSIL）：

包括扁平湿疣、HPV感染，与HPV6、11等低危型感染等有关（又称为外阴假性湿疣）。多发生于50岁以下的中青年女性，特别是免疫功能低下女性。可发生于外生殖器的任何部位，多见于外阴舟状窝、大小阴唇、肛周、阴道前庭、尿道口等性生活易损伤部位。常无临床症状，部分可有外阴瘙痒及不适、烧灼痛或性交后疼痛等。搔抓后可出现疼痛、糜烂、溃疡及出血。如发现稍高出皮肤黏膜的、形态各异的扁平丘疹、斑点、斑片或斑块样改变等异常，应及时就诊。大多数低级别病变可以自然消失，不需要治疗，定期随访即可。

（2）高级别病变（VHSIL）：

包括外阴上皮内瘤变（VIN）2/3级，或普通型外阴上皮内瘤变，多与HPV16等高危型感染有关。由于高级别病变进展为外阴癌的风险较高，属于外阴癌的癌前病变，应给予有效的治疗，阻断其进展，以预防外阴癌的发生。60%的高级别上皮内病变患者可出现症状，以瘙痒为主，其次为外阴不适、灼烧感、疼痛等，但缺乏特异性；40%的高级别上皮内病变患者无症状，易漏诊。外阴高级别上皮内瘤样病变的临床表现多样，可发生于外生殖器的任何部位及肛周，病变大小不等，形状各异，颜色不同。以多灶、扁平或疣状、色素性斑块、不对称病灶多见。由于外阴鳞状上皮内病变（VSIL）常表现为肉眼可识别的病变，因此，可以直接进行多点活检，但对于小的、不易识别的病变应行阴道镜检查，根据醋白试验结果，指导多点活检的部位，以使活检更准确。外阴醋白试验，对外阴高级别鳞状上皮内病变诊断的敏感性为97%，阴性预测值为98%。但应注意活检的深度要足够。由于外阴高级别鳞状上皮内病变进展风险较高，推荐治疗和规范管理，治疗前必须多点活检排除癌变，并选择个体化治疗方案。治疗目的是阻断其病程进展，预防癌变，缓解症状，尽量保留外阴的解剖结构和功能。目前推荐的有药物治疗，例如5%咪喹莫特乳膏；物理治疗，例如激光消融治疗、光动力治疗；对于可疑癌变、累及毛发区病变，多灶性、复发性外阴高级别鳞状上皮内瘤样病变患者，可采用手术治疗。由于各种方法均有严格的适应证、禁忌证以及治疗后的并发症，因此需要在医生的指导下进行。

（3）其他治疗：

综合治疗可以联合物理治疗、药物、手术治疗，例如物理治疗前可以选用药物治疗，以减轻物理治疗的副损伤和瘢痕形成；对于物理治疗和手术后残留病灶，切缘阳性者，进行药物治疗，提高治疗效果。

（4）随访：

由于各种方法治疗后复发率比较高，因此需长期随访，特别是有高危因素的患者，包括年龄大；病灶大于2cm；病变程度高；结节多灶；持续高危型人乳头瘤病毒HPV感染，特别是HPV16；色素性病变；切缘阳性；盆腔放疗史；免疫抑制状态等。但一般外阴上皮内病变进展相对缓慢，如果对治疗的反应好，无新病变发生，初次治疗后，可推荐6个月、12个月随访，之后一年1次定期随访。随访方法包括详细的妇科检查、HPV检测，必要时进行阴道镜检查及活检。

6.外阴乳头瘤病是不是尖锐湿疣

外阴乳头瘤病是指发生于女性小阴唇内侧黏膜的一种良性乳头瘤，病因不明，可能与细菌或真菌感染导致的黏膜异常增生有关。当前庭出现大量乳头状突起，似绒毛状几乎覆盖整个小阴唇内侧黏膜时，又称为绒毛状小阴唇。

外阴乳头瘤病的特征是发生于青年女性的小阴唇内侧，呈淡红色或珍珠色的乳头状增生，如手指状的突起，每一个乳头是独立的，且均有根部，表面光滑，排列密集而互不融合，分布对称，一般1~3mm。醋白试验多呈阴性，或有非特异性醋白反应。HPV DNA检查一般为阴性。通常无自觉症状或偶有微痒。多数在无意中发现，因外观酷似早期的尖锐湿疣，经常被误诊为与HPV感染有关的湿疣，引起不必要的担心。

外阴乳头瘤病一般无临床后果，通常不需要活检或治疗，应避免过度活检或治疗，如伴有感染，可进行抗感染治疗，治疗后乳头缩小或消失。对高度恐惧、强烈要求治疗者，可采用冷冻、激光等分次进行治疗。

（李静然　李　叶）