第六节　痴呆案例

【案例概要】

患者，男性，74岁，大学本科学历，中学教师，已退休。

（一）主观资料（S）

记忆力减退3年，加重半年。

3年前家人发现患者记忆力减退，近事遗忘明显，但不影响日常生活。近半年来患者症状加重，常不能回忆上顿吃的东西，甚至不知道是否吃过饭，不能记忆最近发生的家庭重大事件（如亲人的故去），不会使用电话等。现家属带患者前来社区就诊。患者发病以来精神可，进食量少，大小便正常；自述睡眠可，体重近1年减轻5kg。

既往史：否认高血压、糖尿病病史。家族史：母亲有心脏病病史，具体不详；父母和兄弟姐妹均无类似症状。生活习惯：长期喜欢饮用绿茶，无烟酒等不良嗜好；喜欢外出散步，但常找不到想去的地方，哪怕是之前经常去的熟悉的地方。家庭和睦，有稳定的退休金，一子已独立生活。

考虑阿尔茨海默病可能。

阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）是一种主要发生于老年和老年前期，以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的神经系统退行性疾病。阿尔茨海默病是老年期最常见的痴呆类型，占50%~70%，患病率随年龄呈指数升高，其最基本、最常出现的临床表现为选择性记忆障碍。典型患者在发生记忆障碍时或之后可能出现其他认知领域的损害。执行功能障碍和视觉空间技能障碍常在相对早期出现，而语言障碍和行为症状常出现在病程的较晚期，这些障碍的出现和进展较为隐匿。

本例患者为老年男性，以记忆力减退为主要表现，症状进行性发展，同时地点定向能力也下降，既往无脑血管事件，故首先考虑阿尔茨海默病可能。

阿尔茨海默病的诊断主要基于临床评估，需要除外其他病因引起的痴呆，如血管性痴呆及其他神经退行性痴呆。

详细的认知功能检查和一般神经系统检查对阿尔茨海默病的临床诊断至关重要。

1.诊断性评估　采集详细病史，包括知情者（如配偶或成年子女）的看法，并且应尽量避开患者，单独与知情者面谈。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是优选的建议评估工具，≤25分为异常。

2.神经心理测试　注意力、定向、执行功能、言语记忆、空间记忆、语言、计算、思维灵活性和概念化。

3.神经影像学检查　优选头颅MRI检查，可鉴别脑血管疾病、其他结构性疾病（慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、正常压力性脑积水）、脑萎缩等。阿尔茨海默病的结构性MRI表现既有广泛性脑萎缩也有局灶性脑萎缩，以及白质病变，最具特征性的局灶表现为海马萎缩或内侧颞叶萎缩。有条件也可选择FDG-PET或SPECT进行功能性脑成像检查。

4.生物标志物　脑脊液Aβ42水平低（或Aβ42/Aβ40比值低），脑脊液中总tau和磷酸化tau蛋白增加。

5.其他实验室检查　常规实验室检查对检出阿尔茨海默病没有帮助，但需要进行某些特殊实验室检查来排除导致痴呆的继发性原因，如自身免疫性认知障碍的标志物NMDAR、AMPA1、AMPA2、LGI1等。

6.基因检测。

（二）客观资料（O）

体温36.3℃，呼吸18次/min，脉搏96次/min，血压110/70mmHg，身高168cm，体重60kg，BMI 21.3kg/m2；发育正常，神志清楚，自主体位，查体合作；心肺腹检查无异常；地点定向力下降，计算力减退，记忆力减退，肌力5级，肌张力正常，病理征（-）。

血常规：RBC 4.38×1012/L，WBC 7.3×109/L，Hb 135g/L，PLT 279×109/L；肝功能：ALT 36U/L，AST 27U/L；肾功能：BUN 6.5mmol/L，Cr 107μmol/L，UA 416μmol/L；电解质：Na+137mmol/L，K+ 4.0mmol/L，Cl- 105mmol/L。

头颅MRI：老年脑。

目前诊断：阿尔茨海默病。

阿尔茨海默病的诊断包括5个方面：① 首先符合痴呆的标准；② 痴呆的发生和发展符合阿尔茨海默病的特征，即隐匿起病、缓慢进行性恶化；③ 有明确的认知损害病史；④ 表现为遗忘综合征（学习和记忆力下降，伴1个或1个以上其他认知领域损害）或非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知领域损害）；⑤ 排除其他原因导致的痴呆。该患者起病缓慢，症状进行性加重，主要表现为记忆力和执行功能受损，影像学检查提示脑萎缩，无其他引起继发性痴呆的疾病，故考虑阿尔茨海默病。

阿尔茨海默病的严重程度可通过一些量表来进行评估，常用的有阿尔茨海默病评估量表——认知部分（ADAS-cog）、临床痴呆评定量表（CDR）。前者由12个条目组成，覆盖记忆力、定向力、语言、运用、注意力等，可评定阿尔茨海默病认知症状的严重程度；后者包括记忆力、定向、判断和解决问题、工作及社交能力、家庭生活和爱好、独立生活能力6个方面，通过询问知情者和患者本人，对每个项目进行评分，根据评分可判断严重程度（正常CDR 0分、可疑痴呆CDR 0.5分、轻度痴呆CDR 1分、中度痴呆CDR 2分、重度痴呆CDR 3分）。

阿尔茨海默病需要与其他病因引起的痴呆进行鉴别，通常与血管性痴呆和其他神经退行性痴呆鉴别，最常见的两种神经退行性痴呆是路易体痴呆（DLB）和额颞叶痴呆（FTD）。

血管性痴呆由缺血性卒中、出血性卒中或脑血管小血管病所致。该患者目前的神经系统查体及头颅影像学检查均无相关提示。

DLB和FTD是最常见的神经退行性痴呆。DLB可能是第二常见的退行性痴呆类型，仅次于阿尔茨海默病。有助于将其与阿尔茨海默病相鉴别的临床特征包括：早期出现显著幻视、伴帕金森综合征、认知波动、自主神经功能障碍、快动眼睡眠行为障碍和对抗精神病药敏感，该患者目前不考虑。FTD是一种在神经病理学和临床方面具有异质性的疾病，人格、社会和情绪行为及执行功能早期改变是FTD的突出临床特征，该患者目前无相关依据。

（三）问题评估（A）

阿尔茨海默病。

（1）危险因素：老年。

（2）记忆力进行性减退，以近事遗忘为主，伴地点定向力下降。

患者记忆力进行性减退，不知道饥饿，不能记忆是否吃过饭，故出现进食量减少、体重减轻，导致营养状态日益变差，是临床需要关注的事项。患者地点定向力下降，将来有可能走失，需加强看护。

患者经济收入稳定，文化水平较高，但目前认知功能减退，不能充分理解全科医生的治疗方案和指导建议，子女不和其同住，对其照顾有限。

营养不足在阿尔茨海默病患者中常见，由于进食量少，导致体重减轻。营养不良和阿尔茨海默病并发症的发生率和患者死亡率增加直接有关。应给予口服营养补充剂、保证足够热量供给、增加膳食风味等干预措施，可能会改善体重，对生存结局有益。

阿尔茨海默病患者脑内胆碱乙酰基转移酶含量下降，导致乙酰胆碱合成减少及皮质胆碱能功能受损。胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀）可通过抑制突触间隙的胆碱酯酶而增加胆碱能传递，使部分痴呆患者症状轻度缓解。

美金刚是一种N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体拮抗剂。美金刚的作用机制与胆碱能药物不同，该药被认为有神经保护作用。在皮质和海马神经元中，谷氨酸是主要的兴奋性氨基酸神经递质。NMDA受体是谷氨酸激活的受体之一，其参与学习和记忆过程；残存神经元的生理功能可得到修复，从而使症状改善。

美金刚联合碱酯酶抑制剂治疗晚期阿尔茨海默病能轻度改善晚期患者的认知和总体结局。

维生素E具有抗氧化特性，现有研究数据提示，每日2 000U维生素E对延缓轻至中度阿尔茨海默病患者的功能减退有轻微益处。鉴于补充维生素E有极好的安全性和耐受性，并且阿尔茨海默病患者普遍缺乏有效治疗，故维生素E（2 000U/d）是轻至中度阿尔茨海默病患者的合理干预手段。

认知康复旨在帮助早期痴呆患者维持记忆和高级认知功能，以及设计一些方法补偿下降的功能。

有研究显示正式的锻炼计划可改善阿尔茨海默病患者的身体功能，或至少可延缓功能下降的进展。

个体化治疗课程致力于训练患者和照料者使用辅助设备、应对行为问题和其他策略来弥补特别困扰患者的功能缺陷。

1.诊断不明确，如难以区分痴呆与正常老化、抑郁或脑病，可能为非阿尔茨海默病痴呆时（早期和严重行为改变、语言问题、幻觉或帕金森综合征）。

2.发病年龄小（<65岁）。

3.有明显的家族史。

若诊断明确，且该社区卫生服务中心的全科医生对处理痴呆的把握及知识掌握较好，可以进行对该患者及家属进行健康指导和治疗。

（四）问题处理计划（P）

1.进一步检查计划　患者老年发病，目前无血管性痴呆及其他因素导致记忆力减退的依据，故临床诊断考虑阿尔茨海默病。必要时可进一步行FDG-PET或SPECT检查、脑脊液相关蛋白检查、基因检测。

2.治疗计划

（1）非药物干预：主要是增加营养供给，改善全身营养状况，并进行认知康复训练，规律锻炼，预防走失、跌倒等。

（2）药物治疗：可适当补充维生素E，服用奥拉西坦改善脑功能。

3.全科医生建议患者继续在社区卫生服务机构随诊，了解症状改善情况或有无加重，有无出现精神行为异常等。