第四节　锁骨下静脉穿刺与置管术

锁骨下静脉是腋静脉的直接延续，与颈内静脉汇合形成无名静脉，流入上腔静脉及右心房，是中心静脉置管常用的途径之一。锁骨下静脉的位置相对固定，对于成熟的术者，穿刺成功率较高，尤其在心搏骤停抢救时，穿刺成功率远远高于股静脉穿刺。

一、锁骨下静脉的局部解剖

锁骨下静脉起于腋静脉，其起始部位于第一肋的最外缘，向内走行一段后在胸锁关节的正后方与颈内静脉汇合成为无名静脉。无论经锁骨下或锁骨上途径，穿刺针进入血管的部位均靠近无名静脉处。该段锁骨下静脉的体表投影恰好位于锁骨内侧1/3段的正后方。跨过第一肋后，该静脉走行于锁骨中1/3段的正后方并稍偏下的位置。只有这一区域中，锁骨下静脉与锁骨最为接近，其周围交织着较为致密的肋锁韧带，这些韧带与静脉的外壁联系紧密，为静脉壁起着一种牵拉作用，使锁骨下静脉的内径不易受到血容量不足、深吸气等因素的影响而塌陷。这正是锁骨下静脉与其他体表静脉的不同之处。锁骨下静脉的内径较粗，距体表约1～3cm，有利于穿刺与置管。在成人，该血管的内径可达12～18mm，在小儿亦可达7～10mm，所以它的穿刺成功率也很高。老年人的锁骨下静脉位置略低于正常成人，在穿刺过程中进针点须比此点低一些。

锁骨下静脉与颈内静脉汇合处是该血管距体表最近的一段，为1～2cm，在锁骨上途径进行穿刺时正是经此处进入血管。因该处血管周围组织较为疏松，其内径可在静脉压升高时有所扩张，头低足高位将有助于提高操作的成功率。

锁骨下静脉位于锁骨后下方，其后上方有锁骨下动脉伴行。其中，动静脉之间分布有厚达5～25mm的三角肌、膈神经、胸导管（左侧）、淋巴导管（右侧）和臂丛神经等其他组织。除非穿刺针进入过深，一般不至于穿刺进入动脉。

锁骨下静脉的正后方为胸膜腔，两者相距1.5～2.0mm。通常左侧的胸膜顶较右侧高，可高于第1肋骨之上，而右侧则很少能达到这一高度。这也是右侧操作时气胸发生较少的原因。

锁骨下静脉与颈内静脉的汇合处形成的向外上开放的夹角，称为静脉角。其体表投影相当于胸锁关节的正后方，两静脉汇合处的夹角多为锐角，部分情况下可成直角连接，这可能是部分患者导丝或静脉导管误插入颈内静脉远端的原因。将头偏向操作侧可使该侧的静脉角缩小，以避免这一错误的出现。静脉角多有淋巴结分布，左侧有胸导管，右侧有淋巴导管。锁骨下静脉距体表较近，而动脉较深，距离在1～3cm。进针角度在30°左右时，通常进针3～5cm时即可进入静脉；如进针角度在30°以上且进针超过5cm，则应谨慎判断是否进入动脉。此处动脉周围的组织较为疏松，动脉壁的损伤可能引起局部血肿，如仅为穿刺针刺破动脉壁，出血范围很小，不会引起较大的并发症。但一旦插入扩张器或动脉鞘进入动脉，后果则相当严重。如果此时随意拔除扩张器或动脉鞘，可引起局部大出血而致死。国内最先开展锁骨下静脉穿刺时曾发生的死亡病例均与此有关。

锁骨下静脉的解剖变异比较少见，对多数患者而言，如果操作者有一定的经验积累，其穿刺成功率可高达90%以上，“一针见血”的概率也很高。血管解剖位置的变异多与后天因素有关，如胸外伤、胸部手术、肺纤维化等情况，如患者曾有胸部的外伤或手术史，不宜做该血管的穿刺。另一方面，锁骨下静脉穿刺后导管的位置便于保持清洁，有利于导管的固定和长时间保留，而且术后的护理也很方便，不影响患者的全身活动，所以人们通常优先选择该处来建立血管通道。

二、锁骨下静脉穿刺操作规则

1.术前准备

与股静脉穿刺相比，头颈部的血管穿刺出现并发症的机会并不增多，但其并发症的种类较多，严重程度更为明显，一旦发生则必须加强病情观察与处理。因此在术前必须向患者及其家属详细交代有关情况，取得患者的认可，并由家属在知情同意书上签名，交代可能发生的并发症。

多数患者术前无须镇静治疗。由于头颈部的操作容易使患者产生紧张不安的心理，部分患者可能因此而呼吸加快或呼吸幅度加大。如预计到患者可能出现这种情况时应给予地西泮镇静治疗。穿刺针或导管进入头颈部的大静脉时如患者不能控制呼吸而反复深吸气，有可能引起气体栓塞。机械通气的患者应有技师到场，以便需要时临时中止患者呼吸，防止气栓形成。

患者的体位：锁骨下静脉穿刺时标准的体位应为平卧，头部保持居中位置，上肢内收。头低足高位（倾斜10°～15°）可以降低气体栓塞的发生率。曾有学者认为这一体位可使静脉内径增大而主张所有患者都应采用这一体位。近年来有人通过磁共振影像学研究发现，锁骨正后方锁骨下静脉的内径相对固定，不易受到体位、压力、血容量和药物等因素的影响，我们的经验也认为患者保持正常的平卧位即可。实际情况下，很多心脏病患者因病情较重而不宜采用头低足高位。上肢内收曾被认为有助于静脉的扩张，后来的研究否定了这一观点，但却发现这一体位可使锁骨下静脉更多地固定于锁骨中、内侧段的正后方。

在后颈部放置一个小枕，使双肩后展，对部分患者可能有助于锁骨下静脉向前靠近锁骨，以提高穿刺的成功率。锁骨下静脉穿刺时无须将头偏向对侧，这种体位对血管的大小没有任何影响，反而会增加静脉角的角度，使得导丝更容易进入颈内静脉。铺巾时不要将患者的口鼻盖住，以免增加患者的恐惧感，影响其呼吸。使用l%的利多卡因进行局部麻醉，其浸润的范围应涉及锁骨的周围及其后方，以减轻穿刺所致的痛苦。

由于锁骨下静脉穿刺有一定的盲目性，我们曾试用心内穿刺针进行试探性穿刺，以寻找大静脉的位置，结果很令人满意。因为心内穿刺针很细，即使是多次穿刺也不易造成组织的损伤，多数患者均可用心内穿刺针确定锁骨下静脉的位置，这样就使后面的操作更为简单。避免了大穿刺针多次试穿造成的组织损伤。对心搏骤停者，不必强调上述所有准备工作，可直接进行静脉穿刺，以争取更多的时间。

人们多采用右侧进行锁骨下静脉穿刺。这是由于右侧胸膜顶的高度低于左侧，气胸的发生率较低；另一方面从右侧操作时可避免损伤位于左侧的胸导管。但需要注意的是，右侧途径距离心脏很近，要掌握好导管插入的深度，不宜将导管全部插入体内，否则可能进入右心房甚至右心室，引起不必要的并发症。现有多数血管导管并未按照插入心脏的强度设计，导管在心脏中过长时间的机械摆动甚至可以引起导管的断裂。

但如果患者可能需要进行临时心脏起搏治疗，应以左侧锁骨下静脉穿刺途径为妥，因为从左侧穿刺时由于锁骨下静脉与无名静脉同轴相连，导管容易直接进入无名静脉，而且从左侧的锁骨下静脉通道插入电极时比较符合起搏导管和漂浮导管的正常弯曲，从左侧插管时，左锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉、右心房、右心室与肺动脉正好形成一个大圆环，而临时起搏导管、Swan-Ganz导管均以弯曲盘旋的方式保存，导管取出时仍带有一定的自然弯曲弹性，因此从左侧插入这些导管时，更容易进入心脏与肺动脉。从右侧插入时由于导管需要通过两个相反方向的弯曲才能到达右室，导管的推送容易形成打圈或反折，在没有X线帮助的条件下，其成功率将受到一定影响。

2.锁骨下静脉的穿刺途径与方法

由于锁骨下静脉周围的体表标志比较清楚，该静脉的解剖位置相对表浅和恒定，很容易通过体表的多个部位穿刺进入，只要不损伤其他组织即可。文献报道就曾有过20余种穿刺的方法，为了避免过于混乱的情况，人们逐渐统一了比较标准的两类方法，即锁骨下穿刺法和锁骨上穿刺法。

无论从何处穿刺，决定其成功与失败的主要因素都在于操作者是否全面掌握了该血管及周围组织的局部解剖学知识。

（1）锁骨下途径的穿刺方法：

关于最佳穿刺点的问题各家观点不一。之前多数人确定的标准穿刺点为锁骨中、内1/3交界处，穿刺针与皮肤成角约30°，较胖患者角度可稍大一些，穿刺针指向胸骨上窝上方1～2cm处。在该点穿刺的优点是因为在锁骨内1/3段的正后方，锁骨下静脉与锁骨最接近，进针距离较小，而且第一肋骨正好在穿刺点的下方，可以起到保护胸膜腔的作用。缺点就是在某些肥胖或胸壁较厚的患者，进鞘的角度会偏大。

国内部分医生采用比较靠向外侧的穿刺点，皮肤进针点位于锁骨中、外1/3交界处的锁骨下方1～2cm，进针方向直指胸骨上窝。从该处进针时进针的角度较小，皮下进针较深，从理论上看，邻近组织的损伤如气胸、血管损伤等并发症的发生率将有所增加。但总体比较来看，这一趋势并不明显。总结不同的经验，专家们认为穿刺点的选择不是最重要的，关键要看进针后穿刺针所指的方向是否指向血管的走行方向。经锁骨下穿刺时，为避免穿刺针损伤其他组织，其进针长度不要超过胸锁关节，也不要向上越过锁骨的上缘。如果穿刺方向正确，进针3～4cm即可进入血管。

穿刺时的手法：穿刺先要确定好穿刺点，消毒铺巾后根据骨性标记来判断进针的方向。如选择在右侧穿刺，通常以左手示指放在胸骨上窝、拇指放在锁骨中、内1/3交界处，右手持针，向左手示指所指的胸骨上窝的上方进针。如在左侧穿刺，仍以左手示指放在胸骨上窝作为方向标记，右手持针时亦保持穿刺针指向胸骨上窝上方1～2cm处。

穿刺中经常被人忽略的一个问题是穿刺针针尖部斜面的方向。在进行锁骨下穿刺时这一点非常重要。此时不宜按常规将斜面朝上或朝下，而是应该将斜面朝向人体的无名静脉方向（即指向下半身方向），以便在插入导丝和导管时更容易进入无名静脉而不是向上进入颈内静脉。

（2）锁骨上途径的穿刺方法：

经锁骨上途径操作时穿刺针进入血管的部位较锁骨下途径更靠近心脏，相当于锁骨下静脉的正上方与颈内静脉交汇处。皮肤穿刺点位于锁骨上方、胸锁乳突肌的外侧，进针所指方向仅与锁骨下动脉相邻近，但远离臂丛神经与胸膜腔，这也正是该途径穿刺最大的优点。该处静脉周围组织疏松，血管壁有一定的可扩张性，头低足高位时有利于穿刺的成功。经锁骨下穿刺时，针尖斜面朝向人体的足侧，经锁骨上穿刺时是指向正中线方向，锁骨下静脉穿刺中针尖斜面的方向使导丝进入无名动脉。通常首选右侧进行穿刺，因为该侧操作对术者较为顺手，穿刺点离上腔静脉最近，插管时导管容易直接进入上腔静脉，并且不会损伤胸导管。

经锁骨上穿刺的进针点位于胸锁乳突肌止于锁骨处的外缘，与锁骨和胸锁乳突肌各距1cm；方向指向身体矢状面和横断面夹角的平分线，即分别与身体的正中线成45°，大约指向对侧的乳头，穿刺针与水平面成角10°～15°进针2～3cm即可进入血管。如果1～2次穿刺未见回血，可将穿刺针靠向头部，使之与正中线的角度减小。进针时针尖的斜面方向应指向人体的正中线，以免导管反折进入锁骨下静脉的远端。在对患者进行心脏按压时，经锁骨下途径的穿刺操作所受到的影响较小，此时应首选这一途径进行大静脉插管，以便尽快建立一条理想的血管通道。锁骨上途径及锁骨下途径穿刺示意图如图1-3所示。

3.操作规程

锁骨下静脉穿刺及插管术应该严格按照以下的操作步骤来进行：

（1）经锁骨下或锁骨上穿刺时进针点的定位方法如上所述。

（2）器械准备与股动脉穿刺及插管术的要求完全一致，但该处插管一般不使用普通动脉导管鞘，因为动脉导管鞘的质地较硬，外径过大，拔管后容易发生出血反应。头颈部的大静脉插管多使用6F～7F血管导管。

（3）患者取平卧位；如选择经锁骨上途径穿刺，须让患者将头偏向对侧，以便于体表标志的辨认。

（4）局部皮肤常规消毒、铺巾，消毒范围应包括同侧颈内静脉穿刺点周围，以便临时改变穿刺途径。

（5）局部浸润麻醉的范围不要局限于进针点的皮下组织，应涉及穿刺针沿途组织，包括锁骨的后方，以手术刀片在局部切开一长2～3mm的小口（皮肤切开这一步骤也可在导丝插入后再进行）。

（6）试探性穿刺，以寻找血管的大致方位。穿刺针上套上一个5ml或10ml注射器，注射器内抽盐水冲洗后排空。

（7）经锁骨下或锁骨上的穿刺方法如上所述。

（8）缓慢进针时保持注射器带负压，如见到暗红色血液顺利回流，表示针尖进入血管；如穿刺方向正确时，从锁骨下穿刺时进针3～4cm时可进入静脉，而锁骨上途径的进针距离更短，2～3cm即可。

（9）判断是否为静脉血，如能肯定，从穿刺针上取下注射器，并迅速用拇指堵塞住穿刺针的针尾，以避免空气随患者的吸气动作而吸入血管，形成血管内空气栓塞。此时可嘱患者暂时屏住呼吸或适当减低呼吸的幅度，以防万一；如患者使用呼吸机辅助呼吸，最好暂停呼吸机。

（10）插入导丝之前，嘱患者将头偏向穿刺操作的一侧，使静脉角缩小，避免导丝从锁骨下静脉进入颈内静脉；为避免导丝的移位，还应注意穿刺针尖斜面的方向，自锁骨下穿刺时其针尖斜面应指向足位，自锁骨上穿刺时则应指向对侧。缓慢插入导引钢丝，如插入过程顺利，无任何阻力，几乎可以肯定导丝准确到位。确认其插入过程顺利后，退出穿刺针。沿导丝送入扩张器以扩张皮下组织与血管壁穿刺点，退出扩张器，保留导丝在血管腔内。沿导丝送入血管导管。导管插入后使用≤10U/mL浓度的肝素盐水冲洗管腔，外端以缝线固定在皮肤上，局部以无菌敷料覆盖和粘贴。

导管插入的长度以到达上腔静脉为准，上腔静脉的体表投影位置相当于胸骨右缘第二肋间水平，插管之前将导管在体表大致测量一下即可，插管最深时也不要超过第三肋间水平，以免进入右心房或接近三尖瓣。经锁骨上途径时插管的长度要短一些。导管插入过长时，容易形成打结，造成不必要的麻烦。目前血管导管的强度设计都未达到长期放置于心脏的要求，如进入心脏，长时间的机械摆动可能引起材料的老化与变性，导管断裂的机会增多，并可能引起房室壁的穿孔，因此应尽量避免出现这种情况。

如操作过程中，导丝与导管的置管过程顺利，无任何阻力感，其导管移位的可能性很小。尽管如此，对于初学者，插管完成后建议做X线胸片检查，以确认其位置。

4.锁骨下静脉穿刺与置管术的禁忌证

在为患者进行任何创伤性操作之前，医师必须亲自检查患者并了解其全身情况，这是手术医师的一项基本原则。大静脉的穿刺与插管术实质上也是一项手术，而任何手术都有其特殊的禁忌证。锁骨下静脉穿刺术也是如此，这一点容易被内科医师所忽略。

锁骨下静脉因为位置较深，穿刺过程有一定的盲目性，其禁忌证主要与解剖学有关，主要有以下三点：

（1）明显的胸廓或脊柱畸形者，如严重的鸡胸、脊柱侧弯时，大血管的位置往往有明显的变化，两侧不对称，这时不能依靠原有的体表标志来定位其穿刺点。

（2）有胸外伤病史者可能伴有锁骨下静脉或上腔静脉的损伤，有胸科手术史的患者，可能因手术的牵拉使血管、神经等组织的位置发生变化，盲目穿刺容易损伤胸膜、动脉、神经或其他组织。

（3）因肿瘤、局部放射性治疗或气胸等原因造成肺纤维化、纵隔移位或摆动者，上腔静脉的位置可能偏移并影响到锁骨下静脉，静脉穿刺极易伤及其他组织。

其他相对禁忌证包括局部皮肤感染、静脉炎病史、有出血性疾病、严重的呼吸系统疾病、慢性肺气肿等情况，对这些患者应尽量避免进行锁骨下静脉的穿刺。过度肥胖不是锁骨下静脉穿刺的禁忌证。身材短小与肥胖者在做任何血管穿刺时都会遇到困难，在做颈内静脉穿刺时也常令人感到困难，但这并不妨碍锁骨下静脉的穿刺，因为穿刺点及其方向的定位主要依靠骨性标志。临床经验也证明，患者过度肥胖时，锁骨下静脉穿刺的成功率并未受到较大影响。

三、特殊情况处理

1.反复穿刺不能进入静脉

一次进针未能进入血管时，可反复试插几次，但重复穿刺的次数不宜超过7～8次。此时应检查一下穿刺点的位置和进针方向是否正确，必要时请上级医师指导。由于锁骨下静脉周围组织较为致密，7～8次的穿刺即可形成类似于“窦道”的一种固定通道。操作者即使更换了穿刺针的方向再次穿刺，但实际上可能还是在原来的通道里穿行，所以局部的穿刺次数不宜过多，如无绝对把握，应改行颈内静脉穿刺。原则上不应选择对侧的锁骨下静脉穿刺，以免造成双侧的血管损伤。

2.是否进入动脉的判断

穿刺进入动脉或静脉的鉴别可根据进针的深度、血液的颜色以及局部喷血情况。病情危重者由于血气水平的变化，其颜色亦可能变成暗红色，仅凭这一点很难鉴定。根据其血压来判断的方法最为可靠。即使是动脉血压很低的情况下，血压仍很容易地将注射器活塞顶出。如仅为穿刺针进入锁骨下动脉，简单地拔出即可，穿刺点可能会有出血，但这种出血在穿刺点稍压迫即可止血，无须特殊处理。但如果判断失误将导管鞘和血管导管送入动脉，此时切不可贸然拔管，否则可迅速出现严重的后果，如失血性休克、血胸，患者可能因抢救不及时而死亡。出现这种情况时应立即将患者送往手术室，在胸外科医师到场做好开胸手术的情况下再缓慢拔除导管，严密观察患者的生命体征和病情变化，多数患者可能不出现异常反应，但10%～20%的患者可发生大出血，危及生命。

3.送入导丝时不能顺利插入

多见于经锁骨下途径穿刺时，最大的可能是导丝正好顶在无名静脉的内壁上或进入颈内静脉，此时应首先退回导丝到针内，旋转穿刺针使其斜面朝下，即朝向无名静脉方向，并嘱患者将头偏向操作者一侧，使静脉角缩小后，再次缓慢送入导丝，并不断旋转导丝；一般试插几次后导丝均能顺利插入。经锁骨上途径穿刺时由于穿刺针指向无名静脉，不易出现导丝反向折回的情况。

4.心肺复苏术中的锁骨下静脉插管术

由于锁骨下静脉解剖位置比较固定，体表标志清楚，所以在心肺复苏术中为了尽快建立大静脉通道，应首选锁骨下静脉穿刺，国内部分中心选择直接经锁骨上途径穿刺进入的方法。此时最好选用6F的导管鞘插入，以备插入起搏电极或其他导管。可以省略术前准备、局部麻醉、试行穿刺等步骤。心肺复苏时，直接快速消毒铺巾，开始穿刺，穿刺点的定位与进针方向如上所述。进针时可嘱心脏按压暂停片刻，但暂停时间不宜超过5～8秒。进针的动作可快一些，进针一定深度（5～6cm）后嘱其他人员继续心脏按压，然后注射器带负压缓慢回撤，见到回血后迅速插入导丝与6F导管鞘。一次穿刺不成功时应继续心脏按压，重新进针前都应先将穿刺针退回到皮下。

虽然误入动脉的发生率较低，但这种心肺复苏的紧急情况下，动静脉血管不易鉴别，有发生判断错误，误将导管鞘插入动脉的可能。若发现穿刺错误，暂时保留该侧导管鞘，迅速更换另一侧立即重新进行操作，以最快速度建立中心静脉通路。随后可以在外科协助下处理误置入的锁骨下动脉鞘管。

四、锁骨下静脉置管的保留和拔除

导管保留期间的伤口处理非常重要。尽管锁骨下静脉插管处的伤口便于保持清洁，但并不能因此而高枕无忧。伤口换药的时间可根据患者的情况而定。穿刺术后1～2天局部的渗血可能稍多一点，应每天换药以保持清洁；2d～3d后伤口渗血停止，可改为每3～4天换药1次。

导管保留期间为防止局部血栓形成，应每天以肝素生理盐水3～5ml冲洗导管鞘或血管导管。如患者为高凝状态时，可给予小剂量肝素全身治疗。每次输液或取血后封管前都必须用肝素生理盐水冲洗导管，插管术后的护理不当可能引起导管内血液凝固现象，这也是插管术后最容易发生的问题。导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽，严禁向内推注，否则有可能将导管内血凝块推送进入血管而引起肺栓塞。如导管仍不能再通，只能拔除，切不可继续保留。多腔静脉导管中的某一管腔发生封堵时仍可继续保留导管，但必须在这一管道的接口处贴上“禁止使用”的标识，以防其他人出现上述错误。

导管向外脱出后不能再向内插入，只要导管尖端仍在血管内即可继续保留，此时可在局部麻醉下将导管的体外部分以缝线重新固定。大静脉插管的意外拔除可能导致局部大出血，这一问题不容忽视。心肺复苏术的患者清醒后可能处于狂躁或谵妄状态，并自行拔除各种导管。术后的患者最好有陪护在场护理，对意识不清患者的上肢还应适当固定。

五、并发症及其处理

锁骨下静脉插管术刚刚开始创立之时曾发生过多起严重的并发症，随着这一技术的普及，其并发症发生率一度有所上升。20世纪80年代末期美国食品与药品管理局（FDA）曾提出建议限制这一技术的普及应用。其中不少学者主张这一操作应限定在急诊科进行。尽管如此，锁骨下静脉插管技术在全球各地还是得到了迅速的普及，这一形势可能应归功于心脏电生理学的发展，因为在心电生理检查中，X线下锁骨下静脉插管已成为不可缺少的一个步骤，由此得到了更多的经验和教训。

锁骨下静脉插管术中并发症的发生率与操作者的经验有关，技术熟练者的手术并发症发生率在1%～6%。常见的情况有以下几种：

1.出血性反应

静脉穿刺与插管时对静脉壁虽有所损伤，但一般不至于引起大出血。大静脉内的压力较低，多在0～1.3kPa（10mmHg），最高时不超过2.7～4.0kPa（20～30mmHg），如无出血性疾病，伤口多无须加压包扎。如仅为穿刺针进入动脉，因针孔较小，出血量很有限，也不可能造成大出血。如锁骨下动脉被错误地插入扩张器或导管，将造成较大血管壁创口，此时拔除导管时将出现伤口的活动性出血。如仅为外出血，患者相对安全，可在严密观察下进行局部加压包扎止血。

严重的出血性反应有纵隔积血和血胸，多因插入血管扩张器或导管鞘至锁骨下动脉所致，其出血过程极其凶险，患者可能因抢救不及时很快死亡。国内最早开展锁骨下静脉插管时所发生过的死亡病例经尸检证实均与此有关。其表现为突然出现的心悸、呼吸困难、血压下降，随即出现意识丧失，心搏与呼吸停止。从拔管到心搏停止，间隔仅为10余分钟，人们根本来不及进行抢救。由此可见在锁骨下静脉穿刺与插管过程中务必慎重行事，首先要认真判断是否穿刺进入动脉，如存在疑问，可连接压力监测至穿刺针，直接测量血压的结果最为可靠。

如果在插入导管或导管鞘后发现误入锁骨下动脉，应立即请外科医师到场会诊。拔除导管前须做好一切外科手术准备，将患者送至手术台，在严密观察患者情况下缓慢拔除导管或导管鞘，观察患者的症状与各项生命体征至少6小时。一旦病情变化，必须尽快做开胸手术，局部彻底止血。

2.气胸

为穿刺中损伤胸膜所致，锁骨下静脉穿刺时如果进针过深，穿刺次数过多时容易产生这一并发症。气胸时多数患者表现为缓慢出现的呼吸困难，检查可发现一侧呼吸音减弱甚至消失，X线摄片具有诊断意义，一侧肺压缩多在20%～40%。处理较简单，即采用胸腔穿刺排气法。绝大多数患者只需要一次胸膜腔穿刺抽气即可解决问题，术后嘱患者卧床休息2d～3d。严重情况需要胸腔闭式引流直至气体消失或明显减少。

3.胸腔积液

可与气胸同时存在，因部分血液流入胸膜腔，造成胸膜反应所致。常在穿刺术后数天被发现，患者可能有胸痛、气短等症状。如积液量少，无须特殊处理。

4.空气栓塞

一般来说其反应较轻，空气栓塞进入肺血管后可能发生局部栓塞，由于吸入气体的量不会很多，症状相对较轻，患者可表现为胸痛、气短等不适感。如前所述，其发生与穿刺针或导管进入血管后未能及时封堵有关，如果术者对此予以重视，完全可以避免其发生。但这一并发症引起死亡的病例在国外也曾报道。部分情况下空气栓塞可能发生于术后输液之中，如输液瓶为开放型，液体输注完毕后如不及时封堵三通开关，空气也可能被吸入血液中，因此对这种头颈部的大静脉通道必须嘱护理人员加强相关的护理工作。

5.气管穿孔

极为少见，因穿刺时进针过深所致，但未引起严重的后果，个案报道均发生于初学者。应该告诫所有的操作者，穿刺针进入的长度只要不超过锁骨的上方和内侧，基本上可以避免绝大部分的并发症。

其他可能发生的并发症还有心脏压塞、纵隔积液或积血、臂丛神经损伤、动脉栓塞、导管断裂、导管打结、心肌穿孔、不明原因胸痛等。经锁骨上途径穿刺的并发症发生率略少于经锁骨下途径，并主要限定于气胸与锁骨下动脉损伤两种并发症，如避免进针过深、穿刺角度不大，可明显减少并发症的发生机会。