第一章　紧急中心静脉置管

第一节　紧急中心静脉置管概述

中心静脉导管技术最早是由Werner Forssmann于1929年报道，1949年Duffy首先采用颈外静脉途径，1952年Aubaniac开展了下腔静脉途径的静脉置管技术。1956年Werner Forssmann和André F.Cournand及Dickinson W.Richards由于在静脉置管技术领域的卓越贡献获得了诺贝尔生理学或医学奖。肠道外营养之父Stanley Dudrick于1967年成功由锁骨下静脉输入高浓度的葡萄糖和蛋白质，解决了困扰临床的肠道外营养问题。由于此项技术的突破，中心静脉治疗推动了各式中心静脉导管与相关器械的发明与革命。

中心静脉穿刺置管对于急危重症患者具有重要的临床意义，尤其病情危急复杂多变的情况下，普通的外周小静脉通道无法满足快速给药和输液的要求，且仅仅依靠症状、体征，很难对患者容量情况做出快速准确的判断，此时如能床旁紧急建立一条中心静脉通道，不仅可以进行中心静脉压的监测，以获得更为客观的容量监测指标，还可以作为一条快速输液途径及临时起搏器置入路径，在患者的治疗与抢救中发挥积极的作用。

目前我国有些基层医院在心内科危急重症患者的抢救过程中仍采用普通输液针进行外周静脉输液。该方法只能在周围静脉建立小的血管通道，仅适用于一般性输液治疗，由护士即可完成，极不适合于重症患者的抢救，特别是心搏骤停及心力衰竭患者的急救。随着医疗技术的不断发展，中心静脉穿刺置管技术已成为临床医生需常规掌握的基本操作技术，亦是心血管内科急救时的一项重要床旁紧急操作。

一、中心静脉置管的定义

中心静脉置管是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉等途径将导管插入到上、下腔静脉并保留。可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时也可利用其测定各种生理学参数。

二、心血管病急重症床旁中心静脉置管的主要临床指征

1.血流动力学监测

在心血管急救过程中，根据患者病情需要，可以从中心静脉通道插入漂浮导管至右心或肺动脉，用以测定心脏的各项血流动力学指标，更好地指导心力衰竭等重症疾病的合理用药。

2.置入临时起搏导管

当患者出现严重心动过缓致心搏骤停时，床旁有效临时起搏至关重要，此时中心静脉穿刺置管是关键的第一步。有效成功的中心静脉穿刺置管，能够为临时起搏导管进入心腔建立顺畅的通路。

3.监测中心静脉压

周围静脉压监测虽然从临床表现可以大致估计患者的血容量，但在病史不清、病情复杂的情况下，若无法进行心腔内的血流动力学监测，中心静脉压是评价血容量较为可靠的指标，并且能够指导心内科医师正确地进行液体出入量的评估。

4.心肺脑复苏术

紧急复苏术中液体与药物的及时补充是不可缺少的。此时绝大多数患者还需要快速输入血管活性药物（如肾上腺素）、碳酸氢钠、大量液体、呼吸兴奋剂、激素等多种不同类型的药物才能获得成功复苏。从中心静脉输入这些药物时可以很快地分布到包括心脏在内的重要器官，若从周围小静脉滴入或推注复苏性药物有可能延误救治时机。

5.某些特殊液体与药物的静脉输入

发生恶性室性心律失常、心力衰竭的患者易合并低钾、低钠、低氯血症，而盐酸胺碘酮、氯化钾、高渗盐水等药物经过外周小静脉输液时可能引起局部肢体的疼痛，导致静脉炎的发生，特殊药物可导致局部组织坏死。建立中心静脉通道后再给予上述液体或药物治疗，可避免相应不良反应的发生。

6.血液透析治疗

临床上，心力衰竭合并慢性肾功能不全的患者比例越来越高。当患者急性心力衰竭发作时，若合并严重的肾功能不全，药物治疗的效果有限，患者多合并少尿、电解质紊乱及酸碱失衡，此时，血液透析技术是终末期治疗中一个重要的有效救治环节。血液透析的通路包括中心静脉置管、人工动静脉内瘘成形、永久静脉置管、人工血管等方式。其中中心静脉置管、永久静脉置管均需采用深静脉置管技术，尤其急诊血液透析对中心静脉置管技术要求水平更高，是大部分心力衰竭合并肾衰竭患者抢救生命及维持生活质量的重要保证。

7.外周浅静脉穿刺和留置困难的液体补充

年老体弱及慢性心血管疾病患者手足静脉较细小表浅、皮下脂肪少、弹性差、血管缺少组织支持而活动度较大，外周表浅静脉输液困难；特殊肥胖患者皮下脂肪层厚，静脉看不见也无法触摸；若合并腹泻、呕吐、高热、纳差、脱水状态的患者，血容量下降，血管充盈度差，表浅静脉穿刺比较困难；长期卧床需要输液、意识障碍不能很好配合治疗等类似情况，必要时均需要中心静脉置管操作。

8.实现快速补液和静脉营养

若非心力衰竭患者合并大量失血甚至休克、严重脱水、电解质平衡紊乱或酸碱平衡失调等情况下，快速补充液体及机体所需各种成分是非常重要的。上述情况下患者所需要的补液速度甚至可达到100ml/min～300ml/min，普通的浅静脉输液远不能达到这一要求。另外若患者合并消化系统疾病，经长期研究与观察，经锁骨下静脉穿刺与插管进行全静脉营养支持是最安全和可靠的方法。静脉营养支持下，一些患有消化系统疾病的患者可存活多年，且生活质量得到很好的保障。

由于中心静脉穿刺与置管技术水平的提高，其在临床上的实际应用情况已超出上述适应证的范围。对于心血管急重症患者，床旁中心静脉通路的早期建立为患者的治疗和抢救提供了首要的便利条件。