第四节 其他临时心脏起搏方式
一、经皮临时心脏起搏法
在所有临时心脏起搏的方法中，经皮临时体外心脏起搏是在发现严重缓慢心律失常后的最短时间内（几秒钟）能实现的唯一无创性治疗手段。经皮临时心脏起搏安全、迅速、容易实施，为非介入性心脏起搏方法，是急诊抢救和预防中经常采用的方法。
经皮体外心脏起搏的原理是通过电流刺激激动电极片之间的胸腔内心肌组织而起搏心脏。标准电极片为70～120cm2，粘贴于胸部皮肤表面，足够的接触面积可以减少皮肤与电极片之间的电流密度，减轻对皮肤的刺激和疼痛感。起搏电极片的安放部位对于有效起搏和减轻患者疼痛至关重要。阴极电极片必须放置于左侧胸前，否则起搏阈值会很高或不能起搏，通常为心尖搏动处或普通心电图胸前导联V3的位置，可以降低起搏阈值。阳极电极片放置于左侧背部，肩胛骨下部和脊柱棘突之间，如果无法放置在背部，亦可选用以右胸前乳头上方6～10cm的位置为中心放置。在放置电极片之前必须用酒精去除可导致阈值升高和加重患者疼痛的盐粒沉着和皮屑，皮肤擦伤也会导致起搏阈值升高，加重患者起搏时的疼痛。
经皮临时心脏起搏所使用的脉冲发生器（多数情况下是带有除颤功能的起搏器）需要在较宽的脉宽下产生强电流夺获心肌组织，在20～40ms脉宽下的起搏阈值范围在20～140mA（通常为40～70mA）。由于高而宽的起搏刺激信号可以产生明显的伪差，使起搏心电图难以辨认，所以开始起搏后确认心室夺获非常重要。刺激信号后的除极波和复极波有助于判定，更重要的是通过动脉搏动来确认，有心脏起搏夺获，即可调整起搏频率和起搏方式（按需，同步功能）。如果患者耐受，为保证起搏，电流输出强度用高于阈值的5～20mA进行起搏。
此种起搏方法的并发症较少，最常见的是咳嗽和严重的胸痛。疼痛是由于神经刺激和骨骼肌收缩，疼痛程度与起搏电流强度、受累的骨骼肌多少有关，皮肤擦伤、电极片下皮肤干燥均可加重疼痛。与心内膜起搏相比，其最大的弊端是不能保证稳定、有效和可靠的心脏起搏，疼痛和皮肤刺激使患者不适应，因此，接受经皮起搏的患者需要服用一定剂量的镇静剂，病情一旦稳定，应立即改为经静脉临时起搏。
二、食管起搏法
经食管起搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。食管和心脏解剖关系密切，都位于纵隔内，心脏在前，食管在后，食管的前壁与左心房后壁紧贴在一起，应用心脏刺激器，经放置在食管内的电极导管，间接刺激心房和心室，达到心脏起搏的目的。两者相比较，经食管心房起搏更易达到，仅有3%～6%的患者经食管可获得心室起搏。
1.临床应用
（1）测定窦房结功能，包括窦房结恢复时间，传导时间，窦房结不应期。
（2）测定传导系统的不应期，主要测定窦房结、心房、房室结、希氏-浦肯野系统及心室的不应期。
（3）在预激综合征患者的应用，诊断隐匿性旁路，多旁路，研究预激综合征和并发心律失常的机制。
（4）在阵发性室上速患者的应用，研究其发生机制，诱发和终止室上速，测定室上速的诱发带，有助于室上速的治疗，也有助于药物治疗效果的评价和治疗药物的筛选。
（5）研究和诊断某些特殊的电生理现象如隐匿性传导及裂隙现象。
（6）研究和评价心律失常药物对心脏传导系统的影响，从而揭示和解释抗心律失常药物的作用机制。
（7）快速起搏做心脏负荷实验，包括两个内容：一是观察快速起搏后心绞痛情况和ST-T变化，诊断冠心病，另一是评价在较快心率下，测定房室结的传导功能，文氏阻滞点。
（8）作为临时性起搏，用于三度房室阻滞患者和心搏骤停患者的抢救，也可作为心脏电复律术和外科危重患者手术时的保护措施，但成功率有限。
2.食管电极导管的置入
患者取平卧位，食管电极导管用液体石蜡油均匀涂擦，导管头部略弯一弧度，用纱布持导管，经鼻孔插入。插入动作要轻柔，尽量减少刺激，徐徐向下推进，送管时可嘱患者做吞咽动作，送管和吞咽动作同步可减少不适。一般当导管顶端插到咽部时出现恶心反应，少数患者反应十分敏感，恶心不止，可向咽部喷1%丁卡因局麻后再行插入。有时导管误入气管，患者会出现呛咳。通常将导管电极插入35cm～45cm深度（从前鼻孔算起），插入深度与患者身高不同会有所差别。
3.食管电极定位
定位就是利用以下食管电图形态来确定食管起搏的最佳位置。
（1）心室区图形（电极深度40～50cm，位于左室背面）：
P波直立，振幅小，QRS波较大，类似于V5、V6导联图形，常呈qR或RS或QR型。
（2）移行区图形（电极在心房与心室移行处，深度35～40cm）：
P波双向或直立，振幅较小，心室波呈QR或Qr型，T波双向或倒置。
（3）心房区图形（电极深度在30～35cm，相当于房室沟水平）：
如电极在左心房中部，P波则先正后负，振幅大，心室波呈Qr或QR型，T波倒置；如电极在心房下部，P波则高尖。
（4）心房上区图形（电极深度在25～30cm，相当于心房上部）：
P波倒置，心室波呈Qr型，T波倒置。
三、心外膜临时起搏法
此方法仅用于心脏外科手术的患者，主要适应证为术中发生房室阻滞者或心动过缓者或术前心房搏动（房波）有RR长间歇或出于用药的安全目的，或在主动脉瓣膜修补或置换术及室间隔缺损封堵的患者中植入。
心外膜临时起搏电极导线为外包聚四氟乙烯的不锈钢导线，通常成对的电极缝于心房和心室的外膜上，无关电极可放置在一处或多处皮肤上。为避免心房和心室混淆可采取标记或特殊区分方法，如心房导线由胸壁右侧引出，心室导线由左侧引出。应将导线与皮肤固定，以防无意中的导线牵拉或移位。
四、经胸心内直接穿刺起搏法
此种方法迅速、简便，不需穿刺静脉、X线透视和心电图指引，但可能会产生严重的并发症。但此法不能提高患者生存率，对其使用一直尚有争议，除非在相当紧急的情况下才能使用。经胸心内穿刺起搏需将单极或双极电极导线经胸插入心腔内，通常穿刺和起搏的导线包括：①18号带针芯的穿刺针，可容纳1mm直径的导线插入；②双极起搏导线（钢丝电极），直径0.97mm，长34cm，接触心内膜端呈U形，可避免损伤心肌，有利于接触固定；③连接盒，连接起搏导线与体外起搏器，由塑料制成，有两个旋钮，便于固定导线。盒的一端有一个小孔，供导线插入，另一端分出两个电极插头与体外起搏器连接。
右心室是心内穿刺起搏的理想起搏部位，胸骨旁穿刺可以精确地定位和减少损伤，常在胸骨旁第5肋间或距其5cm处进针，穿刺针与皮肤呈30°角，进针方向指向右侧第二肋软骨联合处。剑突下进针时穿刺针与皮肤成30°～45°角指向左肩部或胸骨角。依据患者胸壁厚度穿刺进入适当的深度，拔出针芯，见有顺利回血，表明已位于心腔内，将起搏导线顺针芯尽可能的插入，使远端电极（阴极）位于心腔内，近端电极（阳极）位于心肌内，撤除穿刺针与起搏器连接即可起搏。起搏后将导线固定于皮肤，然后拍胸片排除气胸和评价电极位置。对于初步抢救成功的患者应尽快更换为经静脉途径起搏。
此种操作会产生一定的并发症，包括心肌撕裂，划破冠状动脉造成心包积液、心脏压塞、张力性气胸、血栓等。因起搏效果差，实际抢救成功率极低，故目前已基本弃用，仅在不得已时试用。