第二节　临时心脏起搏的临床应用

一、临时心脏起搏适应证

1.急救措施

（1）任何原因引起的心搏骤停及各种心动过缓引起的阿-斯综合征的紧急抢救治疗。

（2）对药物治疗无效或不宜药物、电转复的快速心律失常如室上性心动过速（室上速）、室性心动过速（室速）、房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）等，可通过心房或心室刺激转复心律（即超速抑制），同时预防抗心动过速治疗中的心动过缓。

（3）凡符合永久性心脏起搏治疗的适应证，但属于疾病的急性期，心律失常可能被治愈，例如急性心肌梗死，急性心肌炎、药物中毒、电解质紊乱等病程中合并出现的心律失常，可采用临时起搏器应急，并积极治疗原发病。随着疾病的恢复，若心律失常消失，可直接撤除临时起搏，如心律失常持续存在，则还需植入永久性心脏起搏器。

2.保护性措施

（1）在用永久性起搏前作为过渡性治疗。

（2）心脏外科术后，留置心脏起搏电极导管备用，以保障患者术后恢复过程中的安全。

（3）具有心律失常潜在危险的患者，如施行外科大手术，心血管有创检查及介入性治疗时，安装临时起搏器作为保护性措施。

3.诊断措施

（1）快速心房起搏诊断缺血性心脏病。

（2）窦房结功能测定。

（3）预激综合征的旁路标测。

（4）隐性房室传导阻滞的检测。

（5）各种快速性心律失常发生机制及药物电生理研究。

（6）植入永久起搏器之前的试验性起搏或预备起搏。

二、特殊情况下的临时心脏起搏

1.心肌梗死时临时心脏起搏

急性心肌梗死时，各种心律失常的发生率高，加强对急性心肌梗死后心律失常的治疗，对改善预后极为重要。

（1）急性心肌梗死临时心脏起搏常见指征：

①心脏停搏；②急性前壁心肌梗死伴完全性房室传导阻滞，二度Ⅱ型房室传导阻滞或新近发生的双束支阻滞；③急性下壁心肌梗死伴有症状的二度、三度房室传导阻滞，严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞应用药物治疗无效者；④药物治疗无效的顽固性异位快速心律失常，如反复发作的室速、室上速，通过心房或心室超速抑制以终止室上速或室速。

急性心肌梗死患者具备心脏起搏指征者，通常采用右室心内膜起搏。但应注意，急性心肌梗死患者的心肌致颤阈值较低，极易诱发心室颤动（室颤），因此在安置电极导管时，必须提高警惕，操作细致轻柔，不宜给心室太强的机械刺激，以免发生心律失常。同时还要考虑到，急性心肌梗死时若QRS波的电压较低，可导致按需起搏器的感知功能失灵而产生起搏心律与自身心律之间的竞争，引起室颤。急性前壁心肌梗死引起的高度房室阻滞患者，其阻滞发展较快，如能恢复亦较迅速，常在心肌梗死后1周内消失，故应尽早安装临时起搏器。下壁和后壁心肌梗死引起的心脏传导阻滞，从一度发展到三度，恢复也是渐进性的，可持续10～15d。因此临时起搏2～3周后，仍未见传导阻滞好转者则应改为永久性起搏。

（2）急性心肌梗死时存在下列情况不需临时起搏：

①一度房室阻滞；二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞（合并低血压、阿托品无效者除外）；②短暂的窦性或交界性心动过缓；③加速的心室自主心律引起的房室分离；④完全性左或右束支阻滞，左前分支或左后分支阻滞；⑤心肌梗死前已经存在的束支阻滞。

2.预防性或保护性临时心脏起搏

心脏起搏是在发生严重心律失常时有效而迅速的抢救措施，因此在临床和试验研究中为预防心搏骤停及某些严重心律失常的发生，往往采取人工起搏，作为预防保护措施。常见的预防性应用有以下几种：

（1）冠状动脉造影及心脏血管介入性导管治疗（如急性心肌梗死时冠状动脉内溶栓，经皮冠状动脉介入治疗术及心脏瓣膜球囊扩张成形术等）时的保护性临时起搏措施，尤其是在处理右冠状动脉病变的过程中。

（2）快速心律失常，阵发性心房颤动疑有窦房结功能障碍，在应用药物或电复律治疗时有顾虑者给予临时起搏。

（3）心动过缓或虽无心动过缓但心电图有束支阻滞，不完全三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。

（4）在进行某些较大的外科手术时，如主动脉瓣瓣膜置换术、成形术和较大的室间隔缺损修补术，均可选用临时人工起搏，以防术中和术后发生严重的传导阻滞和心搏骤停，威胁患者生命，造成手术失败。

（5）对曾有心搏骤停史、有高度房室阻滞和有心动过缓的患者，在手术前和手术中为保证手术和麻醉安全，也可考虑采取预防性临时心脏起搏。

（6）为应用长期起搏做过渡性措施，可采取预防性临时心脏起搏。对需永久人工心脏起搏的年老、体弱患者，应考虑采取预防性保护性临时心脏起搏进行过渡，待病情改善后，再行永久性心脏起搏植入术。

（7）在永久性心脏起搏手术过程中，有时必须更换导线和起搏器，以及处理各种意外的并发症与故障，往往需要采取临时起搏作为预防性过渡措施。

3.诊断及研究性起搏

（1）快速心房起搏诊断缺血性心脏病：通过逐渐加快心房起搏频率增加心脏负荷，诱发心绞痛和ST-T改变，以诊断隐匿性或可疑冠心病及对冠状动脉病变程度作出辅助判断，适应于不能耐受运动负荷试验的患者。

（2）窦房结功能的测定，隐匿性房室传导障碍的检测，房室结双径路的诊断。

（3）房室阻滞时希氏束电图检查，判断阻滞的确切部位。

（4）各种快速心律失常的发生机制及药物电生理学的研究。

（5）快速性心律失常（如房室旁路、房室结双径路）等的射频消融治疗时定位标测。

4.紧急临时起搏

紧急临时起搏的判定需要结合患者的心率及相关的症状，同时权衡心动过缓的严重程度及其可能带来的危害。

（1）各种原因所致的心脏停搏。

（2）各种原因的心动过缓所致的室速/室颤。

（3）血流动力学不稳定的心动过缓，如合并收缩压下降低于80mmHg，或伴有心肌缺血或肺水肿。

（4）各种原因导致的心室率<35次/min的有症状的心动过缓，合并反复晕厥者。

三、临时起搏的禁忌证

心脏临时起搏器在大多数情况下是用于紧急抢救，故没有绝对禁忌证。尽管对可疑或正在患有败血症的患者进行静脉插管及临时起搏有可能加重感染，但为了挽救生命仍然需要进行临时起搏。

四、临时起搏的并发症

临时起搏术的并发症主要取决于术者的技术水平、起搏器导管保留时间的长短及术后起搏系统护理状况等因素。

1.起搏信号丧失夺获

为临时起搏最常见并发症，主要见于起搏导管电极移位，包括微移位，对于心外膜起搏则主要因为局部纤维化和炎性反应所致的阈值升高。通过股静脉置入临时起搏电极导管和心外膜临时起搏后期更容易发生。心电图表现为起搏信号丧失夺获，也可以是部分丧失夺获。解决的办法首选增大起搏输出电压，尤其是心外膜临时起搏（因为几乎不能重新调整位置），如无效则需要调整起搏导管电极位置，最简单的办法就是在消毒局部鞘管、导管及皮肤之后将起搏导线送入1～2cm。必要时也可以稍稍转动导管，之后再次测定阈值直至达到标准。如无效，则最好在X线透视下重新调整导管电极位置。

2.穿刺及血栓并发症

此类并发症直接与术者的经验有关。主要有气胸、血胸、皮下血肿、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率相对较高：股静脉穿刺则相对容易伴发静脉血栓。事实上，在留置临时起搏导管期间究竟有多少患者会发生血栓目前尚无准确数据，但对于永久起搏术的某些相关研究提示，其静脉血栓形成的发生率可以高达23%，提示在留置导管期间应该注意抗凝，在拔除导管时应注意发生血栓栓塞事件的可能性。

3.感染

穿刺局部无菌处理不当或导管放置时间过长可能引起局部或全身感染。一般程度较轻，应用抗生素或拔除导管感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最好不超过两周，亦有超过1个月的报道。

4.膈肌刺激

因导管插入位置过深，电极靠近膈神经所致，或起搏电流过大所致。患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆（打嗝）。可以尝试将导管退出少许或降低起搏输出，如症状消失即可确定。

5.室性早搏（期前收缩）和室速

在起搏导管放置和调整过程中出现室性早搏和/或室速很常见。但如果室性早搏和室速在电极位置固定后依然存在，则可能是因为电极张力过大压迫心肌或位置不稳定而在心腔内摆动所致。需要适当回撤导管或送入导管至适当位置。

6.心肌穿孔

罕见，主要由于导管质地较硬.或患者右心室大而薄，尤其在急性心肌梗死的患者，与置入过程中用力过大亦有关系，确诊除患者有心前区疼痛感之外，还需要心电图、X线、超声心动图等协助诊断。