6 奇怪的“颅内感染”
【案例经过】
2015年6月有一位24岁的男性因“发作性抽搐1个月，发热、头痛半个月”主诉收入院。患者院外体温最高达40℃，当地医院抗感染无效。入院后查颈部抵抗，血白细胞、中性粒细胞升高，腰穿：脑压180mmH2O；细胞学：白细胞205×106/L，淋巴细胞32%，单核细胞7%，中性粒细胞61%（图6-1）；脑脊液生化：蛋白0.66g/L，葡萄糖2.2mmol/L，氯化物正常，脑脊液浓缩集菌抗酸染色、阿里新蓝染色及细菌涂片均无异常。脑磁共振示右侧额顶部脑回肿胀，局部软脑膜强化。
图6-1 第1次脑脊液细胞学（MGG染色，1000×）
和检验科沟通后大家均考虑“颅内感染”，然后经验性予以“头孢曲松”治疗效果不佳后又加用“万古霉素”治疗1周，患者头痛有所缓解，但仍持续高热，遂复查腰穿，细胞学、生化较前无明显变化，脑脊液细菌涂片、阿里新蓝染色均未见异常。因患者脑脊液为混合细胞反应，生化示糖低，遂与脑脊液细胞室老师沟通后，希望能采用最新的改良的抗酸染色技术进行抗酸菌的检测，但结果仍是阴性。细胞室给我们的建议是：什么技术也不是万能的，虽然检查阴性，但是不能排除结核性脑膜炎诊断。我们临床也考虑到患者抗细菌感染反应不佳，很可能是“结核性脑膜炎”，遂停用抗生素，予以试验性四联抗结核治疗同时加用地塞米松抗炎，患者体温逐渐下降、头痛缓解出院。但院外抗结核治疗1个月余后患者又先后出现头晕、左臂瘙痒、双下肢无力等症状，遂第2次住院并查脑磁共振发现脑桥被盖部近四脑室壁及延髓最后区异常病灶，脊髓磁共振见C3～T3长节段脊髓病变。此次腰穿结果正常。经与检验、影像等相关科室病例讨论后考虑患者发热、头痛、脑脊液细胞数升高并混合细胞反应不排除为“非感染性炎症”所致，结合患者影像改变，我们做出了“合并脑膜损害的视神经脊髓炎谱系疾病”的拟诊并调整治疗策略：停用抗结核药，改用大剂量丙种球蛋白及激素冲击治疗，患者症状明显好转出院。
2016年2月患者再次因头痛、发热入院，腰穿示：脑压150mmH2O；脑脊液细胞：白细胞22×106/L，淋巴细胞74%，中性粒细胞24%（图6-2）；脑脊液生化正常。仍按照“非感染性炎症”予以激素冲击治疗患者体温正常，头痛好转出院。
图6-2 2016年2月脑脊液细胞学（MGG染色 1000×）
2018年4月患者因“复视，呃逆，右手麻木”第3次住院。经查脑磁共振见以往左侧脑桥被盖部及延髓最后区病变，脊髓磁共振提示C4～C5及T1、T5平面多个节段性强化病灶。腰穿未见异常。予以丙种球蛋白冲击治疗后患者症状好转出院。病程中患者未有系统性自身免疫性疾病相关症状、体征，自身抗体检测阴性。第2、3次住院均予以送检血、脑脊液水通道蛋白4抗体（AQP4），第3次住院送检血及脑脊液胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（MOG）均阴性。