第一章 总论
第一节 概述
静脉药物治疗是将有治疗和营养支持作用的药物，如电解质液、抗菌药、细胞毒性药物、血液、血液制品、血浆代用品制剂、中药注射剂、营养物质等通过静脉注射方式或加入载体输液中静脉滴注，使疾病得以治疗，达到缓解、好转或痊愈的目的，是临床药物治疗的重要方式之一。静脉药物滴注治疗的方法称为输液治疗，使患者的体液容量、成分、渗透浓度维持或恢复正常，使机体需要的营养物质得到补充，疾病得以治疗。在实施静脉药物治疗时应防治其引起的并发症，确保治疗安全。静脉药物治疗的核心内容是维持体液容量、成分及渗透浓度平衡。
静脉药物治疗按照药物的种类分为全静脉营养治疗、细胞毒性药物治疗、抗菌药治疗、普通输液药物治疗和中药注射剂静脉输液治疗等。
一、静脉药物治疗的发展
静脉输液技术的发展经历了近500年的历程，在20世纪逐渐形成了一套完整的体系，成为最常用、最直接有效的临床治疗手段之一。William Harvey于1628年提出关于血液循环的理论，为后人开展静脉药物治疗奠定了理论基础，被称为静脉药物治疗的鼻祖。1656年，英国医师Christopher和Robert将药物用羽毛管为针头注入狗的静脉内，开创了静脉药物治疗的先河。1831年，正当霍乱肆虐西欧之际，苏格兰人Thomas Latta用煮沸后的食盐水注入患者静脉，补充因霍乱上吐下泻而丢失的体液。由此，Thomas Latta被认为是第一位成功地奠定人体静脉药物治疗模式的医师，随后人体静脉输液进入快速发展时期。1907年，捷克人John Jansky确定ABO血型系统，使得静脉输血成为安全的急救手段。但是，当时困扰医师、药师的是静脉药物治疗当中的感染和热原反应问题。所以在1930年之前静脉输液仍只能被用于急症患者，且规定护理人员只能协助准备静脉输液所需的耗材。而真正执行静脉穿刺操作的只限于医师，所有输液用液体均为医院自行制备。1931年，美国人Dr. Baxter与同伴合作在改造后的汽车库内生产出世界上第一瓶商业用输液产品—5%葡萄糖注射液，这种工业化生产的输液产品在第二次世界大战中被大量应用于伤病员的抢救。此后，静脉输液产品的模式经历了3个阶段的变迁。
20世纪50年代之前第一代全开放式静脉输液系统一直广泛应用于临床，它是由广口玻璃瓶和天然橡胶材质制造的输液管路所组成的系统。第二代静脉输液系统属于半开放式输液系统，它是由玻璃或硬塑料容器与带有滤膜的一次性输液管路构成的。它改进了输液管路，减少了污染机会，溶液的生产变得集中，工业化程度高，质量和安全性得到很大提高。第三代静脉输液系统又名全密闭静脉输液系统，它是将输液容器替换为塑料材质的软袋，在重力滴注过程中软袋受外界大气压力会逐渐扁瘪，不必用进气针使袋内外气体相连，同时软袋一次成型，进针和加药阀均为双层结构，避免了溶液与外界或橡胶的直接接触，因而具有非常优越的防止污染的作用。同时由于它是一个封闭系统，无外界空气进入，避免了玻璃瓶和塑料瓶输液滴注时必须导入的空气而可能引起的污染。
静脉药物治疗在国内的发展源于20世纪20年代以后，随着特效化疗药物和抗生素以及有效疫苗的相继问世，防治感染性疾病研究在不发达国家广泛开展，中国也开始接触注射药物的使用。在20世纪50年代初、中期，注射药物首先是由医院药剂科和医院药师研究配制的，推动了我国临床输液治疗的发展，治愈和挽救了很多受伤的战士和其他患者。
二、静脉药物治疗的使用现状
（一）静脉药物治疗在国内外的使用情况
通过静脉输液滴注的给药途径是治疗疾病的重要手段，静脉注射用药物在临床治疗工作中占有特殊地位。近几十年来由于静脉用药剂型生产工艺的不断提高、高新包装材料的应用，临床静脉用药的剂型和品种大幅增加，药品的质量也更有保证；并且随着输液器的改进和输液技术的发展，临床静脉给药途径的应用越来越广泛。吴永佩、颜青、张健主编的《全国静脉用药集中调配工作模式与验收管理培训教材》中提到，近年来我国输液用量不断增加，住院患者输液使用率已达80%~90%，每人每日平均使用3.5~5.0袋，静脉输液使用量约为西方发达国家的3倍，静脉滴注葡萄糖注射液成为一般疾患的普遍治疗方式，抗生素、解热镇痛药、维生素以及激素等注射药物过度使用及过度使用静脉输液治疗的不合理用药现象严重。
吴永佩、焦雅辉主编的《临床静脉用药调配与使用指南》中提到，在美国，医疗错误每年导致4.8万~9.6万名患者死亡，其中70%可以预防，有可能预防的占6%，不可预防的占24%。在所有医疗错误中，给药错误最为常见。医疗错误来自医师的占56%、来自护土的占34%、来自药剂师的占10%，发生错误主要是因为医师、护土对药品及患者的信息掌握不充分。
（二）我国医疗机构静脉药物治疗的不合理使用情况
在我国医院，诸如随意改变药品用法用量、抗生素过度使用等导致不合理用药的情况十分严重。注射的目的在于提高药物的吸收率和利用率，保证足够的药物浓度，提高临床疗效，然而注射有其适应证，药物并非都需要注射，有时注射也非一定比其他给药途径好。
在静脉用药安全性的认知方面迫切需要加强以下知识的普及和宣传：
1.药物注射可能造成的损害
注射给药时药物出现毒性和副作用的频率和严重程度都比口服给药要高。例如，激素有免疫抑制作用，许多感染属于禁忌；对不明原因的发热，激素可掩盖病情、贻误诊断，而且有些人短期应用即可引起肾上腺皮质功能不全。过度使用抗生素注射不仅能导致耐药菌株增长，而且出现不良反应亦较口服给药常见。
2.操作不当可能造成的危害
医护人员注射操作不慎，轻者增加患者的痛苦，重者可造成死亡。例如，静脉注射操作疏忽使空气进入血液循环，可引起肺、脑或其他器官血管的栓塞。打开安瓿产生的细小玻璃碎片或者用粗大针头穿刺瓶盖造成的橡皮碎屑可随滴注药液进入人体，虽然未见引起明显临床后果的报告，但产生轻度组织反应和微小栓塞的可能性是存在的。
3.浪费资源医疗
卫生部门不适当地投入静脉注射治疗，增加医院的工作负担和医疗费用，浪费人力和物力。
（三）我国百姓对静脉药物治疗的观念误区
我国百姓的用药习惯和安全用药认知也存在观念误区，治疗疾病必须使用静脉输液成为一种常规，过度静脉注射药物的现象普遍存在。原因如下：首先，注射被大众视为现代医疗的一种标志，认为注射具有疗效好、作用快的优点；其次，还有些人认为注射较口服方便，农村的家长尤其愿意患病儿童接受注射治疗。
过度使用输液不仅被患者和社会大众所认同，而且已经习以为常，成为一种医疗文化，以致不少人一感到不适、疲劳、食欲不好或者发热、感冒，甚至有些学生在考试之前都要输液。有些患者将医师未按自己的意愿给予输液看成是一种怠慢，这种不合理的要求很难说服和拒绝，坚持原则的医师可能反而不受欢迎，因此形成一种环境压力，导致医师也趋同从众。
三、静脉药物治疗药学监护的意义
静脉药物治疗的过程包括开具处方、药物调剂、临床给药、药物使用监测4个方面，这个过程由医师、药师、护士、患者共同完成。药师应发挥其药学专业特长，与医师、护士协作，介入静脉药物治疗的全过程，开展静脉药物治疗监护，提高静脉药物治疗的有效性、安全性。
（一）开展静脉药物处方审核
通过静脉途径给药开具的处方应当经药师审核通过后方可进入调配环节。
1.静脉用药调配中心的处方审核流程
（1）临床医师开具静脉输液治疗处方，处方信息传输至静脉用药调配中心，药师接收待审核处方，对处方进行合法性、规范性、适宜性、临床应用安全性审核。
（2）若经审核判定为合理处方，则进入处方收费、静脉输液标签打印和调配环节。
（3）若经审核判定为不合理处方，由药师负责及时联系处方医师，给出合理用药建议，请其确认或重新开具处方，并再次进入处方审核流程。对严重用药错误或不能保证成品输液质量的处方应当拒绝调配，并做好相关记录。
2.静脉用药处方审核内容
药师应对处方的合法性、规范性和适宜性进行审核。
（1）合法性审核：
审核处方开具人是否根据《执业医师法》取得医师资格，并执业注册。处方开具时，处方医师是否根据《处方管理办法》在执业地点取得处方权。麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、抗菌药等药品处方是否由具有相应处方权的医师开具。
（2）规范性审核：
审核静脉用药医嘱接收信息是否完整，包括病区，床位号，患者姓名、性别、年龄、住院号，药品名称、规格、剂量、用药频率、执行时间等。
（3）适宜性审核：
审核所选的药品是否有临床应用适应证；选用的药品品种、规格、用法用量及剂型、给药途径是否适宜，是否有使用静脉药物指征；是否有重复用药；是否存在配伍禁忌；选用的溶媒种类和用量是否适宜；联合用药是否合理，是否存在有临床意义的药物相互作用；药物辅料对静脉用药是否有影响，根据药物辅料对机体的作用影响，提示临床应用加强用药监护，避免不良反应的发生；用药疗程是否适宜等。
3.加强对危害药物、肠外营养液、抗菌药、中药注射剂的处方审核
危害药物的毒性大、不良反应多且较重，所以使用过程中要严格按照药品说明书中的用法用量使用，保证药物稳定性、安全性，避免加重不良反应的发生。审核肠外营养液处方时，应根据患者的营养筛查、风险评估，审核是否适宜肠外营养支持，并注意营养液的配伍，肠外营养液中不建议添加与营养无关的治疗性药物。审核抗菌药处方需确认是否有使用抗菌药的临床应用指征，审核药品品种、用法用量、给药频次、药物浓度等的正确性与适宜性。对中药注射剂处方应审核是否具有适宜的适应证，不得超功能主治用药，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药物混合配伍使用，谨慎联合用药。
（二）开展静脉药物临床使用安全性监护
药师应参与静脉药物治疗过程，提供临床安全合理用药建议。静脉药物在使用过程中有很多方面需要注意，比如对光敏感的药物滴注时，应使用遮光袋和避光输液器进行避光。根据药物的安全性和稳定性，应在静脉药物输液配制后的适宜时间范围内滴注完毕，避免因贮存时间过长引起药物的药效降解和理化性质的变化。应注意药物的滴注速度，抗肿瘤药和抗菌药一般都对滴注速度有较高要求，例如克林霉素的最快滴注速度不得超过每分钟30mg、万古霉素的滴注速度如果超过每小时15~20mg可致血栓性静脉炎。另外，可综合考虑患者的年龄、身体状况、肝肾功能和是否患有心脏疾病，以及药物性质等选择适宜的滴注速度。
应注意静脉用药的输液包装材料和输液器的适宜性。输液中应用较多的软袋，其采用的高分子材料主要有聚氧乙烯（PVC）、聚乙烯（PP）和聚碳酸酯（PC）等。高分子软袋对静脉用药的影响主要表现在对药物的吸附、使添加剂、产生降解产物等，因此应考虑输液包装材料的适宜性。另外，输液器对药物的影响也需关注，建议临床静脉用药选择适宜的输液器，避免输液器对药物的吸附而导致的药物浓度不足对治疗的影响。
在静脉药物滴注过程中，应注意观察是否有液体外渗、药物热等输液反应，一旦发生，立即停止滴注，并及时采取处理措施。
（三）开展患者静脉药物合理应用宣教
药师是合理用药的宣传者，应对患者进行输液的必要性、如何正确配合输液等知识的宣教，患者不得随意中止输液或调节输液滴注速度。指导患者如何识别输液反应，以及一旦发生输液反应，护理人员可能会采取的措施。
药师应重点关注儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者等特殊病理生理患者的静脉药物治疗全过程。因这些特殊人群的药动学和药效学有其特殊性，在选择适宜的药品、药物剂量、剂型和给药途径方面，应严格审核是否有用药禁忌、是否有食物及药物过敏史禁忌证、是否有年龄与性别禁忌证。