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第四节 葡萄胎
葡萄胎（molar pregnancies）是一种以绒毛间质水肿导致其体积增大为特征的异常胎盘。按绒毛水肿和滋养细胞增生的程度及浸润的程度不同分为完全性、部分性、侵蚀性和转移性四型。
1.完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）
（1）大体：
绒毛体积增大呈水泡样（图6-16）。
图6-16 葡萄胎的水肿绒毛
（2）镜下：
多数绒毛水肿，水肿的绒毛间质内有中央池形成，表面环绕以增生的滋养细胞，不见胚胎成分，通常为二倍体核型。增生的滋养细胞主要包括合体滋养细胞和中间滋养细胞，以合体细胞为主，呈岛状、片状或环绕在水肿的绒毛表面，其分布特点与正常绒毛不同。这些典型形态多见于妊娠中期（14周左右），而早期妊娠（8~12周）的葡萄胎的形态常不典型，易被忽略或与部分性葡萄胎混淆（图6-17）。早期葡萄胎时，绒毛间质细胞较丰富，呈软骨黏液样，通常不能形成很好的中央池，多数绒毛的轮廓呈趾状和球样突起，滋养细胞有灶性增生（图6-18）；除了上述滋养增生和软骨样间质外，也有的病变滋养细胞增生并不明显，但可见绒毛间质的不成熟血管和核碎可与绒毛水肿鉴别（图6-19）；免疫组化CD31染色显示，在早期葡萄胎时，能够形成具有明确管腔的成熟小血管减少。上述的形态改变说明葡萄胎不仅是滋养细胞的病变，还应包括来自胚外中胚层的绒毛间质成分。除了绒毛的变化以外，葡萄胎还同时伴有胎盘床滋养细胞的增生（图6-20），增生的程度大于不伴有葡萄胎的病例，这一点对于早期葡萄胎的诊断很有意义。
图6-17 早孕葡萄胎
患者29岁，停经55天，阴道出血，刮宫物仅有个别绒毛间质形成中央池，呈典型的葡萄胎图像（HE）
图6-18 上图患者刮宫物中尽管多数绒毛没有中央池形成，但这些绒毛间质呈软骨样，细胞较丰富；滋养细胞呈环状增生（HE）
免疫组化p57染色表达于任何类型妊娠时的蜕膜细胞和绒毛外滋养细胞，在正常妊娠时，同时还可见绒毛间质细胞和绒毛表面的细胞滋养细胞核阳性表达，表达率>25%（图6-21）；在完全性葡萄胎时，则绒毛的间质细胞和细胞滋养细胞的细胞核阴性或基本阴性，此时，周围的蜕膜和绒毛外滋养细胞阳性可以用做染色的内参照（图6-22）。仅极少数携带保留的母系染色体11的完全性葡萄胎p57阳性。
图6-19 高倍镜下绒毛间质内有散在不成熟血管芽，并可见个别核碎（HE）
图6-20 葡萄胎时的胎盘床滋养细胞增生，左下方有个别水肿绒毛（HE）
图6-21 正常绒毛的p57表达状态
图6-22 完全性葡萄胎的p57表达状态
2.部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole）
发生率占葡萄胎的15%~35%。
（1）大体：
由不同比例的正常绒毛和水肿并伴有增生滋养细胞的绒毛构成，通常可辨认出胚胎成分，为三倍体核型。
（2）镜下：
由水肿和“正常”的绒毛构成。由于水肿绒毛的轮廓不规则，呈扇贝样轮廓，间质常可见内陷的滋养细胞；中央池的发育不良呈迷宫样；表面滋养细胞主要是合体滋养细胞的增生呈多小灶性、轻微（图6-23）。胚胎成分分化的证据为镜下可见胎囊、胚胎组织及绒毛间质的有核红细胞。免疫组化p57阳性可与完全性葡萄胎鉴别（图6-24）。与完全性葡萄胎的临床病理比较见表6-4。
图6-23 部分性葡萄胎
轮廓不规则的绒毛，被覆的滋养细胞轻度增生，间质内有内陷的滋养细胞（HE）
流产物中的绒毛退变水肿，送检物体积更少，绒毛的体积增大不明显，也不伴有多灶或全周的滋养细胞增生，细胞滋养细胞的增殖指数很低，可与部分性葡萄胎区别，但免疫组化p57染色表达与其相同。若仅为镜下证实的绒毛水肿一般不诊断葡萄胎。另外，早期妊娠时绒毛表面的滋养细胞增生明显，但保留有正常极向。
图6-24 上图的免疫组化p57表达，绒毛的细胞滋养细胞和间质细胞，以及绒毛外滋养细胞（右上）均为阳性表达
3.侵蚀性葡萄胎（invasive hydatidiform mole）
指水肿的绒毛位于肌层或血管腔内。多数继发于完全性葡萄胎，常见于子宫肌层、阔韧带、阴道、外阴和肺等部位。
表6-4 完全性与部分性葡萄胎的比较
注：GTD，滋养细胞疾病