第二章　从脾论治

万物皆有联系，世上没有绝对孤立的事物，每一事物或现象都同其他事物或现象相互联系。中医学的整体观念也是如此，就干燥综合征而言，不能“头痛医头，脚痛医脚”，要从人这个整体的角度来看待疾病，并且要把自然、社会环境对机体的影响考虑在内，才能完整地判断病人的状态，进而诊治才能有效。万物皆有规律，中医学就是通过认识疾病的内在规律，也就是病机，来诊治疾病。对于干燥综合征，相似的疾病表现，提示了病机的趋同性，抓住这种规律，就能够做到辨证施治之时有的放矢，疗效才能更显著。本节也是基于以上两点来阐述笔者对于干燥综合征的中医认识。

干燥综合征的发病率逐年增高，已成为自身免疫性疾病中的常见病、多发病。本病同时可累及全身多个系统，引起内脏损害，因此在影响患者生活质量的同时，也严重危害身体健康。本病的发病机制尚未完全明确，西医学治疗本病以缓解症状、延缓疾病进展和延长患者生存期为主，尚无根治的方法。中医学对于本病的治疗有较好的疗效，并越来越被临床所重视。中医学对于本病的症状早有记载，历代医者各有论述，中医学认为本病为虚实夹杂之证，阴虚为本，燥热为标，在疾病发生、发展的不同阶段，标本虚实各有偏胜。病因多责之燥邪侵袭、先天禀赋不足、情志不畅等，诸因所致脏腑阴阳气血失调而发为本病。

中医学对本病早有相应的论述，比如在《素问·阴阳应象大论》中就首次提出了“燥胜则干”的论点，文中认为本病的病机是燥邪损耗了人体的津液，进而导致机体功能失调而出现各种“干”的症候表现。金元四大家之一的刘完素则从象立论，将《素问》中的“干”进一步延伸，补论谓之“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，这是对燥证病机的精确描述及补充。清朝名医石寿棠对“燥湿”尤有心得，曾言“燥湿二气为百病纲领”，他在《医原》中突出论述了燥证的理论，书中言：“寒搏则燥生，热烁则燥成……热蒸则湿动，寒郁则湿凝，是寒热皆能化为燥湿也。”他认为寒热诸邪均能导致燥证。书中还论述了四季之燥以及外燥、内燥等观点，对后世颇有启迪。诸代医家也论述了“燥证”的病因，可分为内燥和外燥。如近代宋鹭冰指出外燥即“秋月燥气”，燥邪伤及肺卫，进而演变为燥伤津血；而内燥则源于“生于热者、生于寒者，但总不外津液精血枯竭而为病”，进而可导致为“阴虚血燥、津枯肠燥和五脏内燥”。总之，所谓“燥邪致病”，或寒、或热、或风，不论哪一种致病因素，不外乎外感、内伤两个方面。所谓外感者，四季皆可有之，如久旱之时，燥气过盛；风木之季，燥气有之；暑季干热，燥气偏盛；深秋偏亢，燥气之属；太阳寒水，干冷亦燥。其燥邪袭人之始，必先伤人上焦之气，肺金应燥，此时令燥邪之为患，病性多属实；内伤者则多为素体肺、胃、肾亏虚，此因肺为津液输布之源，胃为津液生化之本，肾为敷布生化之根，进而导致其人阴虚津亏，或再外受燥（热）之邪侵袭，此时内外燥合邪而上攻为病，其攻于目则双目干涩、赤肿、迎风流泪，攻于鼻则鼻痒干燥、结痂，攻于口则口干咽燥、咽痒不适、多饮而不能止干，犯于肺则导致肺失清肃，其发为咳嗽、气急。内外邪气胶着缠绵，日久就会导致燥毒蕴结而为舌下、颌下结肿等症。

现代医学研究认为，本病有遗传易感性，基因及表观遗传异常的患者在特定因素刺激下发病，这一点与中医学的先天禀赋不足相似。中医学认为，肾为先天之本，肾中之真阴乃生命之源，脏腑之阴皆赖于肾中真阴的滋生濡养以及肾阳的蒸腾气化作用。如若肾中真阴亏虚，就会导致各脏腑之阴失去了滋养之源，进而不能充分滋养濡润四肢百骸、五官九窍，从而表现为一派阴虚内燥之象。此如《素问·逆调论》所云：“肾者水脏，主津液。”肾气盛则津液足，肾气衰则津液衰。从干燥综合征的临床表现来看，大部分患者在表现出明显的口、眼干燥症状之前，往往先表现出神疲乏力、腰膝酸软、头晕健忘等症状，女性患者则表现有性欲淡漠、月经不调、月经稀发甚至绝经等。另外流行病学调查发现，从发病年龄上看，本病的患者多见于40岁以上的妇女，《素问·阴阳应象大论》中说“年四十，而阴气自半也”，意思是说，人到40岁左右，肾中精气就衰减一半了，这里的“阴气”指的就是肾气。此时女性天癸由盛转衰，天癸渐竭则会导致冲任空虚，正气抵御外邪的力量显著下降，此时如复遇燥邪，则燥邪乘虚而入，或遇热毒湿邪、风寒湿气，诸般邪气入里而化燥伤阴，而脏腑阴阳失调、阴虚阳盛的机体状况，则导致阴伤津亏、变生燥热而发为病。这些证候特点反映了肾虚精亏是干燥综合征发病的重要条件。中医学素来认为肝肾同源，如果肾阴亏虚，则会导致水不涵木，肝失涵养，可导致肝阴亏虚，肝开窍于目，则症见双目干涩；肾阴不足，则不能上济心火，乃致水火不能相济则心火上炎，舌为心之苗，其症见口干舌燥；肾阴亏虚，则不能上承润肺，其致肺肾阴虚之象，肺开窍于鼻，症见鼻燥口干，咽痒干咳。脾乃后天之本，有赖元阴之滋养，肾阴亏虚，则脾胃失充而脾胃阴虚，乃致脾不能为胃行其津液，故见胃燥津枯之象。且肾水不足，脾胃失其所养，则津液化生无源，输布失调，进而亦致津枯血燥，外至诸窍、皮毛，内至五脏六腑，皆失于濡养，症见口眼干燥，关节疼痛等。当然，虽言肾为先天之本，研究也支持肾阴亏虚与本病发病有密切联系，但也要考虑到所谓先天是指机体的一般生理状态，这一状态对于一类特定的邪气表现出相似的病理状态。本病的致病因素不同，包含了机体对情志刺激的反应状态，对气血紊乱状态的自体调紊，对阴阳失衡的自谐等状况的不同，进而发生阴虚津亏、燥热亢胜的病理状态时，也可以将其视为先天禀赋不足发病。

中医学认为，七情是机体对外界刺激的正常精神心理反应，对于机体脏腑气血阴阳有着协调运行的作用，过于激烈或不及的情志会造成机体各组织生理功能失调，进而引起病理变化。西医学也发现在干燥综合征的患者中，焦虑-抑郁状态的发病率较一般人群要高，考虑可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴的激素分泌相关，机体的生理/病理状态与精神状况二者互为因果，这一方面与中医学的七情致病理论有着相似的地方。中医学认为，五脏各有情志所属，但情志致病主要通过影响气机，气机紊乱进而影响脏腑、阴阳、气血、津液、经络等发病。肝是气机调畅的关键脏器，肝的主要生理功能是主疏泄，其性升发，喜条达而恶抑郁，主要表现为疏泄胆汁，促进胃肠的消化功能，调节精神情志而使人心情舒畅，调节生殖功能而有助于女子月经时至和男子泄精。同时，肝又主藏血，具有储藏血液，调节血量的功能。饮食偏嗜、情志失调、诸般邪气等均可以导致肝气郁结、肝失调达，从而导致瘀血停着、痹阻胁络，并可有湿热蕴结、肝失疏泄，以及肝阴不足、络脉失养等诸多病理变化。

中医学认为，男女体质各有不同的特点，《素问·阴阳应象大论》云：“黄帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”此之本义在病机，病机之大者，即在阴阳。《普济方》谓：“男以阳为主，则阳胜于阴；妇以阴为主，则阴胜于阳。”此处则阐述了病邪属性与体质属性之间存在着一种同气相求的关系。干燥综合征的发病特点有着明显的性别差异，女性绝经期后发病率最高，而男性患者罕见。并且现代研究也提示性激素（包括雌激素、雄激素等）在本病的发病中可能发挥着至关重要的作用。将其与中医理论相联系，女子以肝为先天，经、孕、胎、产、乳无不与肝脏相关，肝与冲任二脉有着密切的内在联系，肝主疏泄，调畅气机的功能可直接影响经血之运行，同时肝主藏血，对调节机体的血量有重要作用，而且临床证实干燥综合征女性患者多见月经失调、不孕、流产、乳癖、带下等表现。因此以上提示了肝经失调为干燥综合征发病的另一个重要原因。

中医学认为，气血是机体生命活动的原动力，气血化生、敷布正常，是保障机体组织器官正常功能的基本条件。气可生津、生血；气能载津、载血，说明气对于津血的生成与运行具有决定性的作用。如果气虚，就会导致津血生成不足，也会导致津血输送不良，自然会导致脏器、组织缺乏濡养，从而形成阴虚之体。有医家谓之：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”可见口眼干燥之症本在于气虚所致。《灵枢·刺节真邪》载：“阴气不足则内热……舌焦唇槁，腊干嗌燥。”首论唇舌口咽之燥热现象因阴亏液涸所致。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这一经典论述阐明了津液的生成代谢与肺、脾、肾三脏密切相关。干燥综合征是一种慢性顽固性疾患，其发病机制以气虚血亏、津枯液涸为本，如若久病不愈，则会导致病邪深入脏腑经络，进而暗耗阴津，产生瘀血。唐荣川在《血证论》中曾论述瘀血致燥的机制，谓之：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”说明了瘀血致燥的病机在于瘀血内停、气机受阻、水津不布，三者之间相互影响，相互联系，这就要求我们在临证之时，要全面辨证，仔细辨别病机，方能指导方药应用。宋朝的《仁斋直指方论》也对气与血的关系进行过论述，书中云：“气为血帅也，气行则血行，气滞则血瘀，气有一息之不运，则血有一息之不行。”说明瘀血形成之后，会进一步阻滞气的运行，导致气滞更甚，气不行津，从而津液敷布困难加重，燥证愈甚。病久则会出现燥邪与瘀血相互搏结，酿成燥毒，终成燥、瘀、毒互结为患，相互胶着，其外而阻于经络关节成痹，则关节僵硬、肿痛，甚或变形；其上则口眼诸窍乃至皮毛失于濡养，则致口眼干燥，皮毛焦枯；其内则蕴于五脏六腑，耗气伤津，血亏液少则致血行凝涩，表现出阴虚燥热之象。此证虚实夹杂，缠绵难愈。

气虚、阴亏和血瘀致病，因患者先天禀赋不足，或后天失养，脏腑气血失调，继而导致脏腑气虚，气虚会导致津液生成不足，血少津亏液乏，气虚不能行血，也会导致血行不畅，气滞血瘀，血瘀又反过来会影响气和阴津的生成和输布，如此往复循环，从而导致诸气虚、阴亏和血瘀愈深，故其在外气虚可表现为低热、乏力、多尿等症状，阴亏则表现为口干、眼干等症状，血瘀则主要表现为紫癜和雷诺现象。

中医学认为，疾病的发生与机体内在病理产物蓄积以及对外邪的防御功能下降有关。人体是处于动态平衡的整体，气血、津液、经络、脏腑、阴阳等各方面的有机结合，协调运行，构成了正常的生理活动状态，其中的任何一个方面紊乱不能被及时纠正时，就会造成正虚邪胜的状态。对于干燥综合征而言，中医病机主要包括正虚感邪，燥盛成毒，血虚、血瘀，气阴两虚，女子冲任失调。

《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干。”中医学认为正气是维持机体正常功能和抵御病邪的保障，而正气的强弱主要取决于脏腑机构是否完整，气血津液是否充盈。对于机体而言，脏腑结构的完整性是一切功能正常的前提，如果机体结构出现了缺陷，就必然影响功能表现，进而出现一系列的疾病。同时也要注意到，人体的各个结构是相互联系的，并不是孤立的，各个组织结构之间的协调运行也是极其重要的一个方面，就像一个足球队，每个位置都有最好的球员，但是不相互配合，各干各的，那这个球队也会输球。另外机体组织需要气血津液来濡养滋生，如果出现气血津液的亏损，会导致组织结构的破坏，进而产生疾病。经络是气血津液运行的通路，就像自来水管道一样通到各家各户，如果管道不通或者有管道渗漏，那么就不能把洁净的饮水送到每家每户了。因此，正气如果出现亏损，就会导致机体对病邪的抵御能力下降，病邪侵袭机体，影响气血津液、脏腑经络等各个方面，影响机体的正常结构和功能，从而产生疾病。

对干燥综合征而言，病邪包括六淫邪气和自然界中一切可致病因素，但最主要的是外感燥邪。六淫邪气入侵，风、火、暑邪为阳邪，浸灼津液；寒、湿邪气为阴邪，亦可直入体内化热而耗伤阴津；燥邪则直伤阴液。病原微生物如病毒等，农药、化肥对食品的污染，化学药品的毒副作用，噪声、电磁波对人体的干扰等皆可成为外来之燥。有外燥当然就有内燥，《类证治裁》说：“燥有外因，有内因……因于内者，精血夺而燥生。”外燥与内燥合而侵袭人体，耗伤气血津液，导致脏腑功能失调，病理产物堆积过多，败坏形体而成毒。虽然现代研究尚未明确病毒是否是干燥综合征发病的必要条件，但是病毒在SS的发病过程中起着重要的作用这一点被学术界所公认。

燥邪为病，伤津耗液，日久必由津液亏竭渐致血液枯少，因为“津血同源”。所以，燥邪伤津，亦致血虚，加之气虚无力推动，形成血瘀。血虚、血瘀故不能营养口、目、肌肤、脏腑，更加重干燥，可见口渴不欲饮，甚则手指青紫，皮肤缺乏弹性。现代医学研究认为，干燥综合征患者的血清中有多种自身抗体，导致血液流动减慢，微循环局部障碍，毛细血管通透性增加，血液外渗，故而会产生皮肤瘀点或紫斑等表现，这与中医学的论述相符。

脾开窍于口，口干乃脾胃失运，津液生成不足所致；肝开窍于目，肝阴伤则目涩，所以“燥证”以肝胃阴伤为主。脾气虚不能推动津液输布，干燥更加明显；病久入肾，致阴虚难复，且肾主骨，肾亏故关节疼痛；齿为骨之余，可见牙齿齐根脱落，齿根发黑的“猖獗齿”表现；肺为娇脏，肺阴受损则输布津液功能更弱，燥邪更盛，累及肺脏多见咳嗽，胸口隐痛，皮肤干燥皲裂。故本病责之于肺、肝、脾、肾四脏的阴虚及脾气虚，本在肾阴虚。有研究统计分析了治疗干燥综合征的中药，发现滋阴生津药物出现的频率最高，其中以麦冬、生地、沙参、石斛、玄参为最；益气药物出现频率次之，以黄芪、山药、白术多见。因此，从临床实践来看，大量益气养阴药物的应用，也印证了理论的正确。

本病的发病人群以40岁以上女性居多，盖因女子以阴血为本，每有经、产、乳、孕之苦，精耗血损在所难免，复加40岁以后女子天癸渐竭，冲任空虚，抗邪能力显著降低，燥邪乘虚而入。故女子冲任失调是本病的潜在因素。许多现代研究都发现，性激素的异常在本病的发病中起到重要作用。女性在围绝经期会出现性激素的异常分泌，虽然现在的研究还不能量化确定雌激素、雄激素的分泌水平与发病的线性关系，但其认为二者的失衡必然是发病原因之一。

“燥胜则干”是本病的核心发病机制，如使津液濡润，燥必不能致病。津液来源于水谷精微，脾主运化，运即运输、转运之义，化为转化、变化之义。脾能将水谷转化成人体需要的各种精微物质（气、血、津、液……），并将其传输至周身。脾也主持了人体的水液代谢，对水液有吸收、输布、排泄的作用。因此，脾的功能失调会导致水谷精微化生、布散功能失调，水液吸收、输布功能失调，进而导致津液的亏虚，不能濡润机体，导致燥邪为患。所以，对本病而言，辨证之核心脏腑当在于脾。现代医学认为，免疫机制异常是本病的病理核心。近两千年前，仲景即有“四季脾旺不受邪”之论，学界公认，中医学之言脾与现代医学之免疫共性甚多。近年来，越来越多的研究发现肠道微生态在机体免疫中占重要地位，他们认为微生态-免疫-关节轴是风湿免疫性疾病的发病原因，肠道微生态可以作为脾与免疫相关性的关键点之一。这些都提示着脾是本病诊治的关键脏腑。