导论

经方治疗疑难重症——以“三首桂枝类方临床心悟”为例

一、为何要分享经方？

我先说一说为什么要和大家分享经方。

首先我们看看与张仲景同时代的一位医家，就是华佗。华佗与张仲景（还有董奉）并称为建安三神医，他看到张仲景的书，就说了六个字：

这句话告诉我们，作为临床医生，如果想取得较好的临床疗效，具有“活人”的本领，就应该多读经方，多读医圣张仲景的书——《伤寒论》《金匮要略》。

还有一位离张仲景时代比较近的医家，就是孙思邈。他在晚年时写了一本书叫《千金翼方》，这本书建议大家要读一读。最近几年我一直在研读这本书，受益匪浅。

他在晚年时说了这句话：

孙思邈的意思是，把仲景的方子用在临床上，很少没有效验的。

每次讲课，我都要和大家分享宋代林亿的一句话，他告诉我们应该怎么用经方：

就是说，如果你想要获得显著的临床疗效，就要遵循两点：第一要用经方，用《伤寒论》《金匮要略》的方子；第二就是要对方证，采用方证辨证。这句话可是把奥妙都吐露出来了。

宋代的郭雍说过一句话：

我们学中医，要想成为临床大家，应该拜张仲景（学习经方）为师。同时，如果你想成为他人的老师，也应该学习经方。

去年我在看《四库全书提要》的时候看到一句话，感到非常震惊：

即使没有完全领悟《伤寒论》《金匮要略》，只空闲时间翻一翻，有其一知半解，也可以“起死回生”。这是清代的御医们对经方的评价。

接下来和大家分享最后一句话，清末的章太炎说：

章太炎说的道理很简单，如果中医与西医较量的话，可能只有仲景《伤寒》能赢得过了。我本人在心血管科工作，也曾在心脏重症监护病房（CCU）待了很长一段时间，处理心脏危急重症，对这句话很有感慨。

二、桂枝类方临床心悟

在这里我与大家分享三首桂枝类方临床心悟，以说明我在临床上是如何运用经方治疗疑难病的。第一首是桂枝加龙骨牡蛎汤，第二首是瓜蒌桂枝汤，第三首是炙甘草汤，都是典型的桂枝类方。

（一）桂枝加龙骨牡蛎汤

第一首，桂枝加龙骨牡蛎汤，我用两个字来评价它——通神，用好了它，就能通神。

桂枝加龙骨牡蛎汤的条文想必大家都会背。“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”经典的条文比较简单，基本上看一两遍就可以知道怎么用了。

我在这里举一个医案给大家分享一下。这是我去年（2017年）所治的一个案例。

张某，男，20岁，初诊日期：2017年6月17日。

主诉：反复噩梦4年，胃痛7个月。

现病史：4年前患者于当地医院行锁骨钢板取出术，术中因麻醉药过敏而致昏迷，经ICU抢救后康复出院，后出现噩梦频作，伴脱发，未予重视；7个月前出现饭前胃痛，自诉于当地医院行胃镜检查提示：点状溃疡（报告未见），现为求中医系统诊治，就诊于我处。

刻下症：噩梦频作，多为洪水淹溺，群鱼咬噬等，脱发，晨起枕上可见大量脱落毛发，空腹饥饿时胃痛，胃脘部为著，食后腹胀，常伴呕恶，胃中反酸，腹泻，日1次，自觉发热，晨起咽痛，无明显怕冷怕热，小便可。

查体：舌淡，苔中根部黄厚腻，有液线，脉弦细。

当你对《伤寒论》《金匮要略》熟悉到一定程度，患者把刻下症阐述出来时，基本上方子就能开出来了，桂枝加龙骨牡蛎汤条文上的症状他基本都有：发落、噩梦连连、脉细。

本案患者还有一个症状就是空腹饥饿时胃痛，这也简单：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”根据胡希恕先生的经验，认为小建中汤的方证就是空腹饥饿时腹痛，很简单。虚劳里急，腹中痛，患者都有这些症状。所以治病是一件非常高兴且迅速的事情——当患者把症状体征呈现给你的时候，方子就立即能开出来了。

治疗方法也很简单：

方用桂枝加龙骨牡蛎汤合小建中汤。

桂　枝15g　白　芍30g　生甘草10g　生　姜10g

大　枣15g　饴　糖30g　生龙骨15g　生牡蛎15g

14剂，水煎服，日1剂，早、中、晚饭后半小时温服。

大家可以看一下疗效：

二诊（2017年7月16日）：患者5剂药后，噩梦已止，脱发减少，晨起可见枕上寥寥数根碎发，仍有饭前饥饿时腹痛，大便较前改善，仍偏稀。效不更方，仅作剂量调整，续服14剂。药后胃痛痊愈，大便稍黏，随访1个月，噩梦及腹痛均未有反复。

经方应该在2～14剂之内有效，若吃了3～4个月才管用，那你该反思下。临床用经方，有可能就会像《金匮要略·疟病脉证并治第四·附〈外台秘药方〉》原文中说的：“服一剂如神。”这就是经典的魅力。

经方不传之秘在于剂量，所以大家不仅要把经方的药味记住，剂量也要记住：“桂枝，芍药，生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨，牡蛎各三两。”

我认为桂枝加龙骨牡蛎汤的方证：噩梦频作，脱发，易疲劳，少腹拘急，梦遗失精，头晕目眩，脉虚。这个方证就是告诉你，临床上如何用桂枝加龙骨牡蛎汤，是完全来源于《金匮要略》的原文。

我在临床上坚持“一病必有一主方，一主方必有一主证”。这句话其中前半句话是清代徐灵胎说的，后半句是我的观点。且一个主证一般不能包含超过3个症状（或体征）。笔者认为桂枝加龙骨牡蛎汤的主证是：噩梦，脱发，脉虚。经过反复验证，都非常有效，凡是符合这3个症状（体征），用桂枝加龙骨牡蛎汤多有效验。作为临床医生，一天看100多个病人的话，就得抓主证。

张某，女，53岁。初诊日期：2017年2月14日。

主诉：反复脱发1年，湿疹伴瘙痒1个月。

现病史：患者1年前因父亲去世，出现反复脱发症状，每次梳头均有30～40根掉下的头发。患者办公室座椅周围及家中卫生间的地上，平时均可见大量脱发。1个月前，患者左腿和左右手近合谷处都出现湿疹，每天均有不定时瘙痒，症状明显。

刻下症：患者脱发现象反复出现，每次均有30～40根脱发。患者左腿和左右手近合谷处有密集的粟粒大小的丘疹，每天不定时瘙痒明显。全身汗多，怕冷，难入睡，多梦。纳少，咽痒，无咽痛。大便2日1次，成形，无夜尿。

查体：体型偏胖，面色红润，舌暗红，苔薄黄，脉弦紧。

该患者除了有桂枝加龙骨牡蛎汤方证外，还有越婢加术汤方证：“治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。”越婢加术汤专门治疗肉极热，多数是湿疹。

治疗：方用桂枝加龙骨牡蛎汤合越婢加术汤

桂　枝12g　白　芍12g　生甘草8g　大　枣12g

生　姜12g　生龙骨12g　生牡蛎12g　生麻黄12g

生白术16g 　生石膏32g（包煎）

14剂，水煎服，生麻黄先煎半小时，去上白沫。

日1剂，分早、中、晚3次饭后温服。

二诊（2017年2月28日）：患者诉服药后效果非常明显。患者原来每天左腿和左右手近合谷处湿疹瘙痒明显，服药1剂即愈，皮肤不再瘙痒，丘疹也慢慢消退。患者又诉原先每天均有30～40根脱发，服药1周后，现在脱发症状明显改善，办公室座椅周围及家中卫生间的地上也几乎不见落发。

我每个医案都附有照片和视频，每次出诊完，病例的电子版就由学生记录好了。遇到经典案例或者效果显著的案例，我都会和患者合影或录视频。而且我都会和患者说，如果你的病治好了，一定要回来复诊，巩固2～3次，所以我的病人随访情况非常好。

（二）栝楼桂枝汤

我要和大家分享的第二首方子是栝楼桂枝汤，条文出自《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》：“太阳病，其证备，身体强然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。”经方的剂量和煎服法非常重要：“栝楼根二两，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚 上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗，汗不出，食顷，啜热粥发之。”

临床上使用栝楼桂枝汤的要点是：全身肌肉酸痛僵硬，局部有汗，怕风畏寒，口干口渴，脉沉迟。这是围绕《金匮要略》条文总结出来的，当你把《伤寒论》《金匮要略》烂熟于心，这些就能信手拈来。

我认为栝楼桂枝汤的主证是：全身肌肉酸痛，恶寒。这个主证我一定要告诉大家，刘保和说，中医越来越衰弱，就是因为每个人都知道主证，而不告诉大家，“秘主证而不传”这就是中医衰落到如今的原因。知道的东西，一定要分享给大家，让我们的中医发展下去。临床上遇到全身肌肉酸痛，恶寒，就可以使用栝楼桂枝汤。

使用栝楼桂枝汤的要点有：遵守经方的原量，或遵守原比例，分3次服用，服药后啜热稀粥帮助发汗。

在此我举一个医案与大家分享：

胡某，男，51岁，初诊日期：2017年10月26日。

主诉：全身酸痛僵硬半年，加重2周。

现病史：患者半年前出现全身酸痛僵硬，到某医院诊断为颈椎病，未予重视，未予治疗。患者2周前出现全身酸痛僵硬症状加重，自行敷贴外用药膏，效果不明显，1周前到我院检查：肌酸激酶（CK）9857U，谷丙转氨酶（ALT）142.5U/L，谷草转氨酶（AST）318.4U/L，遂就诊于我处。

患者是这样跟我描述症状的：“我全身僵硬，就像翅膀舒展不开似的。”其他症状如怕风畏寒，口干口渴也都具备。我给予方用栝楼桂枝汤（天花粉12g，桂枝18g，白芍 18g，生甘草 12g，生姜18g，大枣18g），共服汤药6剂后患者自诉全身肌肉酸痛已痊愈，口干口苦已愈，怕风畏寒基本痊愈，体力也较前恢复，精神状态明显好转。复查：CK299U/L，ALT57U/L，AST 31U/L。

大家可以看一下这个患者的生化指标，他来的时候肌酸激酶（CK）是9857U/L，服药6剂后复查肌酸激酶是299U/L。曾有中医认为，服用中药不能改善血脂、血糖、肌酸激酶等生化指标，我想，那应该是他没有用对方。中医治病有中医的方法，是不能按照西医的思维方式来用的。我在心脏重症监护病房（CCU）查房时，都是周一用西医查房，周二用中医查房，两套方法一定要分开，西医查房就严格按照相关指南走，中医查房就按照《伤寒论》《金匮要略》等经典走，不要两者揉到一块，也不要互相解释。

（三）炙甘草汤

我要和大家分享的第三首方子是炙甘草汤。我给炙甘草汤的评价就是五个字：“心悸第一方”。临床上治疗频发室性期前收缩（简称室早）、房性期前收缩（简称房早），可以优先考虑是否适合用炙甘草汤。

炙甘草汤其中一个条文是：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》。大家都很熟悉这个条文了，但是另外一个出自《千金翼方·卷第十五补益》的复脉汤（也就是炙甘草汤）的条文，大家一定要知道：

这个条文更有意义，因为《伤寒论》中的炙甘草汤条文太短了，所以读《伤寒论》《金匮要略》一定不要忘了读《备急千金要方》《千金翼方》。

炙甘草汤的剂量和煎煮法是：“甘草四两 炙，生姜三两 切，桂枝三两，人参二两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升，麻子仁半升，大枣三十枚 擘。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶，烊消尽，温服一升，日三服。”

那我们在临床上什么时候使用炙甘草汤呢？我认为当患者出现心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱（偏瘦），口干，皮肤枯燥，大便干燥时，就可以使用炙甘草汤。把《伤寒论》《千金翼方》的条文组合在一起，方证就出来了。炙甘草汤的主证是：心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱。凡是符合上述方证者，使用炙甘草汤，多有效验。

使用炙甘草汤的关键点是：

我一般用48g以上，经常用60g，仲景原方生地黄用量为一斤，据考证经方一两约为13.8g。有人会问，你用这么大剂量的生地，不会滋腻碍胃吗？患者会不会吃不下饭吗？大家可以看一看这本书，曹颖甫先生的《经方实验录》说：“生地至少当用六钱（约22g），桂枝至少亦须钱半，方有效力。若疑生地为厚腻，桂枝为大热，因而不用，斯不足与谈经方矣。”

可消除或减轻滋腻碍胃的弊端。我们看《千金翼方》复脉汤煎煮法并没有加酒，炙甘草汤不加酒煮临床也是有效的。至于瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等，必须要加酒煎煮，否则效果会很差。

在这里我给大家分享使用炙甘草汤的一个案例：

任某，女，30岁。初诊日期：2016年2月15日。

主诉：反复心慌伴憋气半年。

现病史：患者半年前出现心慌，伴随憋气，自觉似有石压于心前区，胸骨中间疼痛，每日均发作，患者苦于此，遂就诊于我处。

刻下症：心慌亢进，伴随憋气，每日发作，每次持续数十秒，心慌时不喜手按。睡眠左侧卧位便觉心脏受压而憋气心慌，自觉心跳无力，全身乏力。易气短，说话后尤甚，常说话未及数分钟即气短。每次深呼吸时，吸气一半，即觉似有石压于心前，伴随胸骨中间疼痛（如此已有2年）。纳少，容易饥饿，全身怕冷，时有腰痛，无腰冷，腰发胀。大便1日1次，不干不稀，夜尿0次。

查体：体型偏瘦，舌暗红，苔薄黄，脉沉细。

治疗：方用炙甘草汤。

生甘草16g　阿胶珠8g　火麻仁4g　生地黄48g

桂　枝12g　大　枣25g　党　参8g　生　姜12g

麦　冬12g

7剂，加白酒50ml与水同煎服，分2次早、晚饭后半小时温服。

有人会问，炙甘草汤为什么会用生甘草？因为汉朝的炙甘草所谓的“炙”是在瓦片上焙干，所以更接近于现在的生甘草。而且现代并没有真正的“炙甘草”，而是蜜甘草，反而生甘草在运输过程中水分丢失，并且国家药典规定生甘草是干燥后备用，更接近于汉代的炙甘草。所以在经方中我都是用生甘草。

大家可以看一下治疗效果：

二诊（2016年2月22日）：患者诉服药1剂后心慌即愈，睡眠左侧卧位即憋气心慌亦明显减轻。现在自觉心跳有力，言语后不觉气短，大便1日1次，偏黑成形，舌红，苔薄黄。

治疗：守原方。

7剂，稍多加白酒10ml与水同煎服，分2次早、晚饭后半小时温服。

三诊（2016年2月29日）：患者诉药物挺管用，心慌已愈，深呼吸时心前不适诸症偶见，明显减轻，全身乏力好转，说话有力气，二便调。

这就是炙甘草汤的效果。

这也是很有意思的一件事，炙甘草汤的味道很好喝：患者诉汤药味道香甜而不腻，味道好过糖水。我专门写了一篇文章，如果你用经方的原方，绝大部分都是甜的。为什么经方都是甜的？因为经方来自于《伤寒论》，而《伤寒论》源于《汤液经法》，而《汤液经法》的作者是伊尹。伊尹可是厨祖，他制的方子怎么可能苦得不得了呢？应该都是特别好喝。

大家知道酸枣仁汤原方汤药是什么味道吗？如果酸枣仁用原方，也就是酸枣仁用到二升（90g以上），就像是巧克力的味道：丝滑的感觉。如果我们对方子任意地加减，不仅破坏它的疗效，而且会破坏它的味道。本来张仲景、伊尹的方子是很好喝的，结果一改，煮出来又苦又辣，这是不对的。

这是我给大家分享的三个方子，很多所谓“不传之秘”我也分享给大家，希望各位能够提高临床疗效。

三、经方之五大智慧

一个好的分享者，一定会给大家打开一扇窗户，不仅要传授一方一药，而且要知道将来怎么办。在这里，我展开几点讨论与大家分享，本人在临床运用经方的五大技巧：①方证辨证，②原方原量，③古法加减，④古法煎煮，⑤经方叠用。

首先，经方学习之法在于方证辨证。

宋代的林亿说过：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”这是让你对方证，而不是辨气虚血瘀、痰浊互阻等，辨证论治是另外一条路，也可以成为一代大家，但是我认为方证辨证是非常适合经方的。

方证辨证，不得不提到孙思邈，他提出：“方证同条，比类相附。”不过徐灵胎说：“仲景之学，至唐而一变。”孙思邈不光有方证这个思想，他还有其他学术思想。

柯琴的《伤寒来苏集》是研究伤寒论不得不读的一本书，他说：

有一次我去拜访我们医院的国医大师路志正老先生，请教他应该读什么书，96岁高龄的路老就在我的笔记本上写了：《伤寒来苏集》。我永远都记得。

中国科学院学部委员（院士）叶橘泉：“方证学是仲景学说的核心，方证辨证是执简御繁的方法。”其实我们的前人都已经把这个问题搞得很清楚了，但是我们现在就是想法很多，读书太少。

我们尊敬的胡希恕先生、冯世纶先生，都是我们当代经方的引领者之一，他们也说：“方证是六经辨证的继续，也是辨证的尖端。”“中医治病有效无效，关键在于方证是否辨得准确。”

第二，经方之效莫忘原方原量。

刘渡舟说：“对经方，不能随意改动药味和剂量，以保持古人制方之原意。”苦口婆心啊，但是大家就不看。所以，运用经方治病的关键就是尽量做到原方原剂量。即使做不到原剂量，也要做到与原比例相当。

岳美中，中国中医科学院研究生院的创立者，他说：“在学习古方时，不仅要牢记方内的药物，更应该牢记药物的剂量和各药之间的比例，只有这样做，才能学到方剂的妙处。”如果没有记住剂量，就是没有学到最妙之处，各药物之间的比例关系，才是经方的最妙之处。我经常跟我的研究生说：如果你只记得方子（药物组成），你就得50分，如果把方子和剂量都记住了，就能得80分以上了。方子的剂量一定要烂熟于心。

日本东洋医学会原会长渡边武慕名来到张仲景医圣祠，留下“择药性能从古人之规矩，则何病不治”的墨迹。如果你的用药处方符合古人的规矩，有什么病不能治呢？这句话说到我心里面了。张仲景诞辰1868年，我去祭拜，当时是有5万人的规模，都是老百姓，可见张仲景在人民心中地位非常高。

第三，经方之巧在于古法加减。

使用经方一定要按照古法加减，即根据《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的方后注进行加减。《备急千金要方·卷十三·心脏方·心虚实第二》说：“（半夏泻心汤）若寒加附子一枚，渴加栝蒌根，呕加橘皮，痛加当归。客热以生姜代干姜。”临床上我们运用半夏泻心汤的时候，若见到心下冷痛，手脚凉，后背恶寒，身体疼痛等症状的患者，可在原方的基础上加附子10～15g以散寒止痛。

我特别推崇清代徐灵胎所说的：

这是他在《医学源流论》中说的，这本书（《医学源流论》）看得我热血沸腾，怎么我想说的他都给说了。他还说：“如《伤寒论》中，治太阳病用桂枝汤。若见项背强者，则用桂枝加葛根汤。喘者，则用桂枝加厚朴杏子汤。下后脉促胸满者，桂枝去白芍汤。更恶寒者，去白芍加附子汤。此犹以药为加减者也。”徐灵胎非常有名，他曾二度奉诏进京为皇帝看病，他还是武术家、天文学家、音乐家、水利学家，在多方面都有成就，乃古今一奇人。他的书，建议大家都去读一读。

第四，经方之性不离煎服之法。

徐灵胎说：

若弄错煎服法，不但没有效，反而对患者有害。一定要遵循古代煎煮法，尤其我们心血管科用的很多方子如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤，都是要加酒熬的，非要只用水熬，怎么可能有效呢？我出门诊时，特别重视煎服法。我特别准备了几种煎煮法的纸条，开不同的方子，就给不同的煎药条，而且，会让我的研究生和患者详细说明一遍具体的煎服方法。虽然用时比较长，但是绝对值得。

第五，经方之圆机活法在于叠用。

有人也称“叠用”为“合用”。我曾写过一本书：《经方叠用》，这本书大家看看标题就明白了：经方叠用，经方可以，也应该叠用。大家都看到了我上面分享的病例，如使用桂枝加龙骨牡蛎汤合小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤合《千金》越婢加术汤。经方叠用的思想也是首先出自张仲景，如桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等。

经方叠用不仅能提高疗效，还能扩大使用范围，这是最主要的原因。如重症监护病房中的一个患者，心肌梗死合并心衰、肾衰等等，少于4种病的基本上没有，这时候就需要经方叠用。

毛主席说：“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。”我倡议大家一同提高，下班之后，晚上多看看书，我主张看唐以前的书。

这是我以前写的一首诗：

我们学中医，提高临床疗效，应该读古书。“青囊”是装古书的袋子。经常有学生问我说，老师，我们应该读什么书啊？我就说，特别简单，你需要多读古人的书。这和西医不同，西医是要看最新的指南，要接收最新的方法。指南是更新得非常快的。

这是我写的另外一首诗：

我本人非常爱好经典，如果你问我有什么高兴的事，看病我就很高兴。

曾经在河南南阳仲景医圣祠附近，我住过半个月。夜晚的张仲景医圣祠很静、很美。这半个月的时间里，我每天开始学习之前，都要去仲景医圣祠拜一拜，以示尊敬；然后到仲景医圣祠的教室里背《伤寒论》《金匮要略》。期间，我还在桐柏山采药，重走了张仲景采药之路，感受很深！当时一起的共有100多人，我觉得非常可喜，中医有很大一群人在努力地传承着经典！