凡方中专重之药，法必先煎——经方原方治愈反复颈背僵硬发紧3个月案

穆某，女，66岁，初诊日期：2016年3月11日。

主诉：反复颈背发紧僵硬3个月。

现病史：患者3个月前出现反复发作颈背僵硬发紧，背部怕冷，未予治疗，现为求诊治，遂就诊于我处。

刻下症：颈背僵硬发紧、怕冷，局部有汗，阵发性头晕，每次头晕持续1～2小时，严重时双眼不能睁开，持续约10分钟，腰酸、腰冷，时有恶心、耳鸣，大便黏，1日1次。小便调。

查体：舌淡，苔薄黄，有液线，脉弦细沉。

辅助检查：2015年CT提示腔隙性脑梗死，颈椎病。

方证辨证

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”笔者临床体会到桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。本案中患者颈背僵硬发紧，怕冷，局部有汗，符合桂枝加葛根汤的方证，故方证辨证为桂枝加葛根汤证。

诊断：颈椎病　桂枝加葛根汤证。

治疗：方用桂枝加葛根汤。

桂　枝18g　白　芍18g　炙甘草12g　大　枣18g

生　姜18g 　葛　根90g（先煎半小时）

10剂，水煎服（先煎葛根约半小时），日1剂，分3次早、中、晚温服。

患者2016年3月21日复诊，诉服药“挺管用”，服药后头晕未发作，服药后颈部、背部有汗出，全身舒服，颈背部僵硬发紧及怕冷已愈。患者诉期间服2剂药后，夜尿多，夜尿3次，腰酸明显好转，耳鸣减轻60%，耳鸣发作频次减少。

按语

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》：“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。葛根四两、麻黄三两（去节），芍药二两、生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），桂枝二两（去皮）。上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗，恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”林亿等认为桂枝加葛根汤应是桂枝汤加葛根而成，笔者赞同此观点。明·许宏《金镜内台方义·卷一》说：“汗出恶风者，乃中风证也，属桂枝汤主之，今此汗出恶风而反，又复项背强者，乃风盛于表也，此属桂枝汤中加葛根主之。”许宏认为汗出恶风，是桂枝汤的主证，而在桂枝汤证的基础上，出现项背僵硬的症状，是风邪盛于肌表之表，应加葛根祛风散邪；清·汪苓友《伤寒论辨证广注·辨太阳病脉证并治法上》说：“太阳病，项背强矣，复然颈不得舒，颈之经属阳明，项背与颈然，其状当无汗矣。今反汗出恶风，仲景法太阳病汗出恶风者，桂枝汤主之，今因其然，故加葛根于桂枝汤中，以兼祛阳明经之风也。”汪氏认为项背为阳明经所经过之处，项背僵硬不舒，可以加归属阳明经的药物葛根，葛根辛散发汗解表，祛除风邪。

综上所述，结合笔者临床体会，认为桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。本案中患者颈背僵硬发紧，怕冷，局部有汗，符合桂枝加葛根汤的方证，故用之以解肌祛风，生津舒筋。使用桂枝加葛根汤应该注意：①仲景原方中葛根是四两（约55克），是方中剂量最大的药物，临床运用桂枝加葛根汤时，葛根的剂量一般应大于60g，才有显著疗效。②作为主药、方中专重之药的葛根，最好先煎半小时。正如徐灵胎《伤寒类方》说：“凡方中专重之药，法必先煎。”