第一章 从脾胃治疗多种病证的历史沿革
《黄帝内经》（简称《内经》）脾胃学术思想对后世医家具有深远的影响，历代医家在《内经》的基础上对脾胃理论进行了充实与发展，确立了脾胃学说，在整个中医学说体系中占有十分重要的地位。《内经》中虽未有专篇论述脾胃，但有关脾胃的解剖、生理、病理、症状、治疗等论述，均已散见在各篇之中，内容极为丰富。认为脾胃功能的盛衰，直接关系人体生命以及五脏六腑的功能活动，如《素问·玉机真脏论》：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本。”病因方面，归纳为六淫外邪、内伤情志、饮食劳逸等。如六淫方面，《素问·气交变大论》：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄，食减，体重烦冤，肠鸣，腹支满”“湿伤脾，脾恶湿”“湿胜则濡泄”“诸湿肿满，皆属于脾”等；七情方面，“思伤脾”“怒伤肝”致伤脾胃的病变；饮食方面，指出“饮食自倍，肠胃乃伤”“甘伤脾”“多食酸则肉胝月刍而唇揭”“有病口甘者，名曰脾瘅，此肥甘所发也”“膏粱之变，足生大丁”；劳逸方面，认为“劳则气耗”“烦劳则张”“有所劳倦，形气衰少，谷气不成，起居不节，用力过度”，可致“肠胃之络伤则血溢于肠外”。《素问·至真要大论》“病机十九条”提出“诸湿肿满，皆属于脾”。同时，还讨论了从脾胃论治某些疾病的方法，如呕胆证，用降胃利胆的治疗方法。
《黄帝八十一难经》（简称《难经》）对《内经》有关经脉、脏腑的理论不仅有了充实与发挥，而且在脾胃病的辨证上也有了进一步地发挥，特别是对脾胃病各种证候的分析和相互转化，进行了阐发。如《难经·十五难》：“胃者，水谷之海，主禀四时，故皆以胃气为本，是为四时之变病，死生之要会也。脾者，中州也，其平和不可得见，衰乃见耳，来如雀之啄，如水之下漏，是脾衰见也”，又如《难经·十六难》：“假令得脾脉，其外证面黄善吮，善思，善味，其内证当脐有动气，按之牢若痛，其病腹胀满，食不消，体重节痛，怠惰嗜卧，四肢不收，有是者脾也，无是者非也”。
《伤寒杂病论》对脾胃的病变及治疗进行了系统论述。其中《伤寒论·阳明病脉证并治》篇主要论述“胃家实”，以胃热津伤，燥热内结为主要病机，以白虎汤清热，承气汤通腑为主要治法。《伤寒论·太阴病脉证并治》篇论述“脾家虚”，以太阴虚寒为主要病机，以理中汤温脾为主要治法。在《金匮要略》中，对常见脾胃内伤杂病如腹满、寒病、宿食、呕吐、哕逆、下利、吐衄、下血等，从病因病机、辨证立法、处方用药及预后护理等方面都进行了较为系统的论述，建立了一整套的临床治病原则。如用黄芪建中汤、小建中汤类方剂益胃，治疗虚劳诸不足、脾虚萎黄，妇人中虚腹痛；用理中汤（丸）温脾，治疗中虚腹满、虚寒霍乱、呕吐清涎、胸痹短气；用诸泻心汤消痞满，治疗湿热壅滞中焦，胃虚气逆，心下痞满；用诸承气汤降胃，治疗阳明腑实，宿食内停，胃实胀满，下利谵语；用麦门冬汤养阴益胃，治疗因肺胃阴虚而致的咳逆、肺痿等，都为历代医家推崇和效法，成为后世调治脾胃病组方用药的基础和规范。张仲景在《金匮要略》中提出“四季脾旺不受邪”之说，含有预防思想。又根据传统的五脏相互关系，强调了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，以治未病之脏，重申了《难经·七十七难》治未病的观点，又补充了未病防传的内容，这些观点对后世脾胃研究产生了深远的影响。
隋代巢元方以脏腑为核心，讨论脾胃的病源与证候。《诸病源候论》以脏腑为核心讨论病机，专列“脾胃病诸候”，对脾胃病候从病因、病机、证候、发病时间、脉象、预后等诸方面进行阐述，是首次从病源学角度对脾胃的专门论述。如《脾胃请疾·呕吐候》：“呕吐者，皆有脾胃虚弱，受于风邪所为也。若风邪在胃则呕，肠间有停饮，胃内有久寒则呕而吐，其状长太息，心里澹澹然，或烦满而大便难，或澹然，并其候”，把呕吐的病因和证候论述得非常详确，开拓了从病理角度研究脾胃病证的途径，也是脾胃病理学的最早记载。
唐代孙思邈在《备急千金要方》中，进一步强调脾胃虚实证治，提出“五脏不足，求于胃”的论点，强调调治脾胃可使“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃治”，收录了大量方剂，使治疗脾胃病的方药更加丰富而系统，仅在《千金要方》卷十五、十六中就收录了治疗脾胃病的方剂120多首，其中许多著名方剂颇为后世医家所推崇，如治疗“脾胃冷积不消”的温脾汤，治疗胃热的地黄煎等。
宋代医家上承《内经》和张仲景学说，博采晋唐医学学术成就，不但重视方药，而且重视中医理论的研究，对促进中医学术的发展作出了重要贡献。《太平圣惠方》和《圣济总录》是北宋时期政府组织编著的大型医籍，虽然名为方书，观其内容所涵，实是理、法、方、药俱备，而且前者成书于北宋初期，后者成书于北宋末期，对整个北宋时期医学各科疾病的辨证论治进行了全面系统的总结，对脾胃病证专门论述。《太平惠民和剂局方》对脾胃病证辨证论治，创制了许多著名方剂，如四君子汤、参苓白术散等至今为临床治疗脾胃病证的常用基础方。钱乙强调调治脾胃的重要性，以擅长儿科脏腑辨证著称。《小儿药证直诀》论述小儿生理病理特点及各种常见疾病的辨证治疗，尤其重视脾胃在发病学上的意义，把慢惊风、发搐、壮热、手足冷、食不消、腹胀、黄病、虚羸、弄舌等多种疾病的病因都归之为脾胃，特别强调了调治脾胃的重要性，认为“脾胃虚弱，四肢不举，诸疾遂生”，在治疗上针对“小儿易为虚突，脾虚不受寒热，服寒则生冷，服温则生热”，制订了相应的治则与方药，如健脾的白术散、益黄散，泄热的泻黄散，益脾和胃的异功散等，使脾胃证治日趋系统化、专科化。
金元时期，由于学术争鸣的展开，医学流派的崛起，促进了脾胃学说的形成和确立。张元素重“养胃气”，在治疗上张氏根据脾喜温运，胃喜润降的特点，确立了治脾宜守、宜补、宜升，治胃宜和、宜攻、宜降的治疗原则，对李杲脾胃理论产生了很大的影响。刘完素突出的学术观点是提倡“火热论”，认为脾胃的生化在于胃中阴液润泽的作用。在《宣明论方》中提出“胃中润泽论”，对胃阴的生理功能、病理变化以及治疗方法，论述颇为精详。在《素问玄机原病式·六气为病·火类》中指出，人体胃中润泽与否，是饮食入胃化生精微的重要原因，为李杲的《脾胃论》和叶天士提倡的胃阴学说打下了基础。该时期功绩最著者，当推易水学派的中坚，后世称之为“补土派”的代表人物李杲，他继承了《内经》和《伤寒杂病论》等有关脾胃论治理论，以及张元素脏腑虚损病机和“养胃气为本”的治法，并根据自己临证之经验，全面系统地确立了脾胃学说。《脾胃论》提出“百病皆由脾胃衰而生”和“治脾胃即可以安五脏”，认为脾胃内伤病的形成，是元气不足引起的，而元气不足，又是脾胃受损的结果，这一论点是张仲景“四季脾旺不受邪”理论的进一步深化。在生理病理方面，李氏非常重视脾胃阳气升发，指出“火与元气不能两立”，同时认为脾胃居于中焦，是精气升降之枢纽；辨证方面，十分强调要辨明内伤与外感，在《内外伤辨惑论》中，对内伤热中证和外感发热证的病机和症状进行明确的鉴别；在治疗上，重视脾胃和元气的关系，针对脾胃内伤病的特点，用药偏重升阳补气为主，并贯穿于治疗的各个方面，创立了甘温益气、升阳散火的代表方剂——补中益气汤。李杲对脾胃发病学阐发内伤机理，不落前人窠臼，独创新义，自成一家，并对后世医家如薛己、张景岳、李中梓、叶天士等人产生了巨大影响。
明清时期，不少医家对脾胃学说又进行了精辟的论述和发挥，使之日臻完善。明代王纶的突出贡献在于结合李杲、朱震亨之学提出了脾阴说，认为治脾胃须“分阴阳气血”，反对概用“辛温燥热、助火消阴之剂”，临床中以人参、白芍、甘草等作为治疗脾阴虚证的常用药物，这种脾胃阴阳、脾胃分治的论述，对后世“脾阴”和“胃阳”学说具有一定的影响。薛己论脾胃，阐发了肾中命火对脾胃的温煦作用，对火衰土弱之虚寒证，强调肾中命火对脾胃的温煦作用；而且从《内经》“脾裹血”引申发展，首创脾统血理论，《妇人大全良方》指出：“血藏于脾土，故云脾统血”；此外，还对脾胃虚弱而致的寒中证作了颇多的阐发，《明医杂著》指出“脾病也当益火，则土自实而脾自安”。缪希雍重视养护胃津，提出脾阴不足之候。治疗热病以养护胃阴为要务，善用清凉、甘寒、清气之法，尤善用石膏，并配以麦冬、知母、竹叶等清解邪热，颐护胃津；治疗杂病注重脾阴，认为许多疾病都是“脾阴不足之证”。李中梓在《医宗必读》中说“谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天本在脾”，提出“脾为后天之本”的著名论点，并认为与“肾为先天之本”同等重要，“肾安则脾愈安，脾安则肾愈安”；在治疗上，主张脾肾并重，“治先天根本，则有水火之分。水火不足者，壮水之主以制阳光；火不足者，用八味丸益火之源以消阴翳。治后天根本，则有饮食劳倦之分。饮食伤者枳壳丸主之，劳倦伤者，补中益气汤主之”。张景岳提出“脾为五脏之根本”，着重发挥了治五脏以调脾胃的观点。《景岳全书》指出：“脾为五脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”，与李杲的调脾胃以安五脏之说，各有侧重，互为补充，在治疗上提出“善治脾者，能调五脏即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强，即所以安脏也”。汪绮石治虚劳，倡“阳虚三夺统于脾”，阐述了脾虚证的病理与治疗。《理虚元鉴》提出：“阳虚三夺统于脾”和“治虚有三本，肺、脾、肾是也，肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为生命之根”，强调久病虚劳从脾论治的原则，认为肺、脾、肾三脏的阳虚之证（夺精、夺火、夺气）均以胃不进食，及脾气不化为危，汪氏称这种情况为“中气不守”，故在治疗统于脾，以补中益气之法统之。叶天士主张脾升胃降，创立胃阴学说。他认为脾胃虽同属中土，但二者不能混为一谈，他在《临证指南医案》中说：“太阴阴土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”，又说：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。在治疗上，叶氏所用的通降法，既非一般的辛开苦降，也不是苦寒下夺，而是用“甘平或甘凉濡润以养胃阴”，待“津液来复使之通降”，适用于“脾阴不亏，胃有燥火”的病证，其所制养胃生津的益胃汤等方，被历代医家所沿用，历久而不衰。另外，叶天士充实了李杲调理脾胃以安五脏之说，李氏仅提出：“肺之脾胃虚”和“肾之脾胃虚”，而叶氏补充了“心之脾胃”和“肝之脾胃”，完善了脾胃和其他四脏的关系，并分别以寒热温凉治之，如胃虚肝风，呕吐眩晕，不投干燥之品以平肝降逆，而以“胃汁以熄风”“胃壮肝犯自少”；久咳肺虚及胃，不忙于止咳，而善“培补胃土”“待胃土日旺，柔金自宁”等。叶天士既继承《内经》，又充实、发展了李杲学说，将李杲的升脾阳和叶天士的养胃阴有机结合起来，使脾胃学说形成了完整的理论体系。
综上所述，《内经》脾胃学术思想在历史进程中不断发展完善，且不断地应用于临床。历代医家在《内经》脾胃学术思想的指导下，生理上提出“脾为后天之本”和“脾为五脏之根本”，强调脾胃为“气血生化之源”，运化水谷精微至心、肝、肺、肾等脏器，营养脏腑，维持脏腑生理功能的重要作用；病理上提出“百病皆由脾胃衰而生”，将脾胃系病证和与脾胃相关的多种病证的病因归结于脾胃；治疗上提出“治脾胃即可以安五脏”，从脾胃治疗多种病证，至今对临床仍具有现实的指导作用。