仅适用单纯性肛瘘，其瘘管及内口清晰的病例。对手术技巧性要求很高。

肛瘘切除术。

肛瘘切除术。

肛瘘切除术。

肛瘘切除术。

该手术的设计是人们长期以来追寻的理想目标，手术的关键环节，是以各种方法清理瘘管及关闭瘘管内口，常用的手术方法有：内口剜出，黏膜瓣前移；在肛管内行内括约肌切开引流；黏膜下瘘管切除直肠黏膜瓣内口关闭术等。又如内口缝闭药捻脱管疗法。机械脱管内口缝闭法，最近还有瘘管清创瘘管内脱细胞生物组织补片内口填堵法等。

1.内口切除缝合闭锁法（福岛法）　手术中分别对肛瘘的瘘管和内口感染灶切除，然后缝合闭锁内口，用在外侧的瘘管放置引流的方法，期望瘘管愈合（图11-24）。

2.瘘管剔除法（Parks法）手术中根据肛腺感染学说，在位于肛隐窝的肛瘘内口的上方做椭圆形切口（图11-25～图11-27），清除内口处的括约肌内脓肿，令其开放（图11-28，图11-29）。再由肛瘘外口处切除瘘管，在不切断肛门括约肌的基础上使瘘管创面呈外口大内侧小的圆锥型以利引流（图11-30），通过换药使其逐渐愈合。该方法经过不断改进为内口黏膜瓣缝合等，成为保留括约肌肛瘘手术的基本思路。

保留括约肌肛瘘手术，临床上复发率约在50%以上，尤其是在高位复杂性肛瘘手术中复发率更高，鉴于肛瘘感染管道错综复杂及肛管高压力因素的存在，使临床上实施保留括约肌手术，常常不能顺利地痊愈，使人们欲减少损伤的构想难于实现。

近年来随着对肛管直肠动力学的研究，总结出保留括约肌肛瘘手术中内口缝闭失败的原因在于：手术后肛门括约肌功能的迅速恢复，使位于肛管高压力区内的创面因肛压升高，加之粪便通过造成损伤，导致缝合失败。目前，有人应用灭活肉毒素注射于肛门括约肌周围，通过药物产生较长时间的麻痹作用，用以减少肛内压，从而使手术成功率大大增加。

肛瘘手术方式的选择，常常是根据肛瘘的分类和特点，以及患者的具体情况而制订。其中肛瘘切开法和肛瘘切开挂线法临床上应用很普遍，被公认为是肛瘘的常规手术方法。肛瘘切开缝合法和保留括约肌手术方法，由于术后感染及复发几率较高。手术缺乏安全有效性，临床上较少应用。有的手术方法还处于临床研究观察之中。

肛管高压力区理论在肛瘘手术中的意义。

肛直环以下至肛门内括约肌下缘之间称为肛管高压力区（图11-31）。肛门直肠周围括约肌群的舒缩状态，构成肛管内侧的相对高压力区，经测定，距肛缘1～3cm处的肛管静息压及收缩压都明显高于直肠约3. 67倍。在排便活动中，肛管的实际内压会更高。

由于神经功能失调及局部的外界刺激因素，都可以引起肌肉的运动功能障碍。肛门痉挛是临床最常见的病理生理改变，它与肛肠疾病有密不可分的关系。肛管齿状线部位上存在有肛窦、肛腺等特殊组织结构，是形成肛瘘的解剖学因素。除此之外，在肛管高压力区内，由于粪便排泄时形成的强大肛管内压，是造成肛管表面创伤和感染病灶向外扩散蔓延的直接原因。由于肛直角的存在，也使得原发肛瘘内口多发在肛管内承受压力最高的肛管后位。

目前，临床上普遍认为：在肛瘘手术中只要正确处理肛瘘内口，则是治愈肛瘘的关键。肛管高压力区理论的研究使这一传统理论有更明确地改变“肛瘘手术是将肛管高压力区内的肛瘘内口及瘘管彻底清除。”更明确地讲：“手术是将肛瘘内口成功地引流，转移至肛管高压力区以外，这是治愈肛瘘的关键”。

临床上深部复杂肛瘘和马蹄形肛瘘瘘管位于臀部深部肌肉内的瘘管部分，为防止大面积切开可以行旷置引流手术（图11-32）。

肛门阴道瘘和肛门前庭瘘也可采用肛瘘挂线和部分瘘管的旷置引流的处理，以防止外阴和阴道大范围的损伤（图11-33）。

高位复杂肛瘘出现穿过坐骨肛门窝尖部和骨盆直肠间隙的支瘘管或形成肛门直肠内盲瘘时，对于肛管高压力区以外的病灶也可采用旷置引流处理。因此，不需要做高位挂线和扩大切开处理（图11-34）。

临床上肛瘘手术可将瘘管的处理分为两部分：位于高压力区内的瘘管内口及部分瘘管，可根据肛瘘内口的位置在肛管内侧作向上或向下的挂线或者切开引流处理。在位于肛管高压力区以外的位于肛管外侧组织中的瘘管及外口部分，可以只做单纯的开放引流或者做旷置引流处理。其中在整个肛瘘手术创面处理中，应切忌遗留窦腔及残余支瘘管。因为这是造成伤口重复感染以及导致手术失败的重要隐患。