9.抗辩事由在医疗纠纷中的应用

卢珊珊¹，车磊¹，李丹¹，陈云良²，喻向阳³

（1.中南大学基础医学院法医学系，湖南长沙410013；2.中南大学法学院，湖南长沙410013；3.湖南省湘雅司法鉴定中心，湖南长沙410013）

随着教育的全民普及和信息时代的发展，人们的维权意识得到了提升。这个过程也使得近些年来我国的医疗纠纷发生率逐渐上升。医疗纠纷是指医患双方由于对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其原因认识不一致，患者要求追究责任和（或）给予民事赔偿，向卫生行政部门提请行政处理或向法院提起侵权诉讼而发生的纠纷^［1］。这意味着我国的医务工作者在今后的工作中不仅要将患者的一切身体疾患放在首位，同时也要注意很多易引发纠纷的医疗问题。

抗辩在法律上的含义即是拒绝承担责任（全部责任或部分责任），抗辩事由即是为了拒绝承担责任提出的减轻或免除行为人责任的合理理由。抗辩事由包括诉讼时效、患方过错、紧急医疗救治、并发症、第三方过错、不可抗力及当时医疗水平限制等^［2］。其中，患方过错、紧急医疗救治、并发症和当时医疗水平限制是在医疗纠纷中特有的。在医方尽到自己应尽的职责的前提下，面对患方的控诉，可以以上述方面作为抗辩理由，这样既正确地行使法律赋予给医务人员的抗辩权，又在一定程度上减轻了医方的举证责任。本文对医疗纠纷中的几种抗辩事由的进行说明和探讨。

1　抗辩事由在医疗纠纷中的分类及应用

1.1　诉讼时效

诉讼时效是指权利人不行使自己的权利直到经过法定期间届满，丧失其请求法院依诉讼程序强制义务人履行义务的一种法律制度。诉讼时效制度的建立有利于促使人们尽快行使权力，避免因时间过长导致其他因素的干扰而使诉讼案件变得更为复杂，以此来维护良好的经济及社会秩序。

2001年1月1日起最高人民法院颁布的《民事案件案由规定（试行）》规定了医疗纠纷以两种不同案由起诉：医疗服务合同纠纷和医疗事故损害赔偿纠纷。医疗服务合同纠纷属于合同纠纷案由，而后者属于侵权纠纷案由中的人身权纠纷。在实际应用中，患方既能以医方违反医疗合同约定中的注意义务作为控诉理由，又可针对患者身体权和健康权所受到的侵害进行上诉。根据《合同法》第一百二十二条，如果发生违约损害赔偿请求权与侵权损害赔偿请求权竞合，权利人可以且只能择其一行使。而这两者的不同也就造成了诉讼时效的计算方式的不同^［3］。

以医疗服务合同纠纷为由起诉的，应适用于《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条的规定，即其诉讼时效为2年，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时计算。据此，根据司法实践，合同纠纷的诉讼时效是以合同履行期限届满之日起作为诉讼时效的起算点，如住院患者则应当是该患者出院之日起作为起点，此后的2年作为有效期。

患者以医疗事故损害赔偿纠纷为由起诉的，则适用于《民法通则》的第一百三十六条规定，诉讼时效为1年，最高人民法院《关于贯彻执行 〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第一百六十八条规定：“人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从伤害之日起计算；伤害当时未曾发现，后检查确认并能证明是由于伤害引起的，从伤害确诊之日计算。”如某女性在妊娠手术5年后因身体不适来医院就诊发现当时腹部有一块纱布，此时医方不能以伤害之日作为起点而将超过诉讼时效作为辩护理由，而应将该女性5年后确诊腹部有纱布日作为起点计算。

患方不能仅凭诉讼时效的长短来确定以何种方式诉讼，医疗服务合同纠纷在一定程度上增加了患方举证的困难，且两种方式的赔偿涵盖范围的不同，如医疗服务合同纠纷不能将精神损失费纳入义务人的赔偿范围，这也应是患方在进行医疗纠纷事务处理中仔细考虑的问题。同时医方在为自己进行辩护时要注重患方是以什么起诉的，这样才能便于立足于事实计算出诉讼时效的期限，减轻举证的困难程度。

1.2　患方过错

诊疗过程需要医患双方的积极配合，医疗服务合同签订不仅意味着医方担负着治病救人的义务，同时意味着患方也应有配合治疗的协助义务。根据《侵权责任法》第二十七条规定：“如果损害是因受害人故意造成的，行为人就不承担责任。”受害人故意，是指受害人明知自己的行为会造成其自身的损害结果，仍然追求或放任损害后果的发生。患者故意系属受害人故意表现形式之一。第六十条第一款又规定：“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，医疗机构不承担赔偿责任。”

患方过错主要表现为不配合医疗活动，如未如实告知既往史及过敏史，拒绝检查、拒绝治疗，不按医嘱按时服药等。比较少见却典型的情况是患者在医疗机构场所内自杀，一些比较偏激的患者想通过此方式让自己的亲属家眷通过控诉医方来获得一定数额的赔偿^［4］。若医方对于患者的自杀不存在医疗过失，而且能够证明患者所受到的伤害是由于患者自身因素所导致的结果，医疗机构就能够以此作为抗辩事由，拒绝承担责任。但如若医疗机构对患者的自杀有一定的过错，如护士未按时巡视病房造成抑郁症患者在住院期间自杀，则医疗机构应承担部分赔偿责任。

在医疗纠纷中，患者可通过病历资料或视频录像资料等来证明自己所受的损害是来源于医方的过错，但出于患方自身原因的医疗纠纷医方往往难以找到证据，如因患方依从性严重不足导致的身体损害等情况。国家目前没有明确的法律条例对此进行规范，因此需要医务工作者在工作中多关心患者，了解患者以减少此类事件的发生。在这一点上，医疗机构若想免除自己的责任，医务人员一定要注意以下两点：一是要注意取得患者或者其近亲属不配合医疗的证据，如取得患者或其家属拒绝接受某种诊疗措施的签字证明；二是要证明自己的诊疗行为是符合诊疗规范的^［5］。

1.3　紧急医疗救治

医疗机构紧急救治义务是指医疗机构在遇到生命垂危的患者等紧急情况时，医疗机构必须及时采取紧急措施进行诊治，否则医疗机构将构成医疗过错并应当承担赔偿责任。

《侵权责任法》第五十六条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”《侵权责任法》第六十条第三款规定：“医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，患者有损害，医疗机构不承担赔偿责任。”

但其作为抗辩事由需要满足以下几个条件：①必须是存在生命危险的紧急情况；②紧急医疗措施应是限于条件，虽然可能造成损害后果，但不得不为之；③紧急治疗措施对患者造成的损害在合理限度内；④医务人员已尽到合理的注意义务^［6］。其中，怎样判别患者是否真正处于生命危险的紧急情况考验临床医生的经验和操作水平。在紧急情况下，医务人员采取的紧急治疗措施也许会对患者造成一定的损害后果，如在进行心脏复苏的急救时使患者的肋骨发生骨折，但同患者的生命相比较，这种损害后果显得较轻，出于“善良管理人”的角度和作为临床医师心中的那份职业操守，在满足上述条件后可将紧急治疗措施作为医疗机构的特别抗辩事由^［7］。但是《侵权责任法》并未将医生对患者及其家属知情不同意的情况进行特殊说明，因此在现实生活中，出现如2007年北京李丽云之案等近亲属作出不利于患者的决定，而医生因无法对抗其意愿进而放弃拯救患者生命的许多例子。

1.4　并发症

并发症在医疗纠纷中的定义是指诊疗、护理工作中，医务人员在没有违反国家法律、医疗常规情况下治疗疾病的同时，因治疗措施或药物在患者机体内部的变化等原因，发生了治疗目的以外的其他不良后果^［8］。

1987年发布的《医疗事故处理办法》规定并发症作为医疗纠纷处理中的免责事由，《医疗事故处理条例》第三十三条规定：“在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的不构成医疗事故。”而2010年的《侵权责任法》则未提及将并发症作为医疗纠纷中的一项专门的免责事由，对于临床医师来说这将成为今后处理医疗纠纷的法律风险之一。因为《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”该条第二款规定：“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担损害赔偿责任。”

并发症作为医疗过程中的常见问题，在法律上有着可预见、不确定及可避免的法律特征。因此在实践过程中，临床医师应该凭自己的临床知识和经验做到预见并发症的发生、对患者及其家属进行并发症的风险告知，同时要注意遵守诊疗常规，在了解患者的适应证及禁忌证的基础上尽到积极防范和救治的义务，做到以上几点后医方才能在医疗纠纷中以此作为抗辩事由^［9－10］。

1.5　第三方过错

《侵权责任法》第二十八条规定：“损害是因第三人造成的，第三人应当承担赔偿责任。”该抗辩事由在民事案件中运用较广泛。在医疗实践中，与第三人过错有关的医疗纠纷案件主要涉及患者在就诊期间，由于第三人原因导致的人身伤害或财产损失的情形，如在医院就诊时丢失钱财。在这种情况下，若医方能证明已尽到应尽的监管义务和注意义务，则可将此作为抗辩事由不需要承担责任。

1.6　不可抗力及当时医疗水平限制

《医疗事故处理条例》第三十三条规定：“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的不属于医疗事故。”《侵权责任法》第二十九条规定：“因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。”第六十条第三款规定：“限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。”

现代医学发展到今天，已经攻克了许多在几十年前看来根本不可能解决的难题。但是人体的复杂性仍旧是困扰全世界从事医务工作人员的根本问题，医学界也总是发生着医护人员在诊疗过程中拼尽全力仍然得不到满意效果的事情，这些也是医护人员不愿看到的，如：疾病的自然转归（癌、艾滋病），原有疾病的并发症。当这种情况应用于医疗事故技术鉴定中时，不可抗力以及医疗水平限制应以当时条件下从事医疗活动的医务人员应具备的技能为标准，还应注意区分地域性和条件的限制。

2　总结

抗辩事由在司法实践中广泛应用得益于它能在诉讼的最初期调解双方矛盾，但由于其在我国并没有专门的法律条文能据目前已有的法律法规进行解释说明，所以在实践运用中，它的一些模糊定义影响了法官的自由评判。如目前在医疗纠纷处理中广泛承认的自助行为、自甘冒险、受害人同意、无因管理、职务行为、意外事件、损益相抵等均未规定，在医疗纠纷中特别的抗辩事由，如并发症等更是未予提及。因此涉及不可抗力、紧急医疗救治和当时医疗水平限制的判别显得尤为困难。希望在不远的未来，国家能将医疗纠纷方面的抗辩事由的使用原则及方法等方面更为详尽地制定出相关的法律和规定，将有益于缓解目前我国紧张的医患关系，给予医务人员更加有保障的就业环境并促进医疗资源的更合理利用。

参考文献

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