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第三节 胎儿磁共振检查的安全性及检查规范
磁共振成像是通过对静磁场中的人体施加某种特定频率的射频脉冲，使人体组织中的氢质子受到激励发生磁共振现象而成像，因其软组织分辨率高，且无辐射作用，更容易被患者接受。应用快速成像技术能够在无需镇静或屏气的条件下快速获得高清胎儿图像，胎儿MRI可用于评价胎儿正常解剖、先天性发育疾病及发育变异，以及胎儿死亡后的替代尸检，了解胎儿器官功能与代谢活动。目前已经受到产科临床、产前超声、优生优育和产前遗传咨询的广泛重视。MRI扫描对胎儿的生物效应主要包括以下几个方面:
静磁场场强：
地球磁场大约为50μT，MRI检查时，胎儿磁场暴露将超过地磁场的10 000倍。静磁场可影响中枢神经系统，使孕妇出现头晕、恶心胸闷、金属异味感等不适，因此在行MRI检查时，应调整相应参数，尽量减少受检者的不适。但目前研究数据没有出现过静磁场对人体造成损害的报道。研究表明，即便在8.0T的场强下，磁场也不会影响人类所培养细胞的分裂、分化和生长。到目前为止的所有研究，没有发现在使用3.0T及以下MRI检查会对母体或胎儿带来任何可复制的不良后果。
梯度磁场：
MRI检查中磁场强度变换，可使周围神经系统受刺激而发生抽搐或收缩，中枢神经系统受刺激可导致幻视。心血管系统受刺激可诱发心室颤动和心律不齐等，但目前临床和研究用的梯度强度远不能引起心脏兴奋或室颤；因此，美国FDA规定了梯度磁场变化率的安全标准:MRI检查过程中，患者所经受的梯度磁场变化率不能达到使外周神经出现误刺激的阈值，且至少有3倍以上的安全系数，最大梯度变化率在60T/S以下。
热效应：
射频脉冲作用于人体后，人体吸收后可能引起组织升温从而继发损伤，尤其是在器官形成期。热效应与特别吸收率（specific absorption rate，SAR）有关，其单位为W/kg，FDA推荐胎儿检查SAR值控制在3.0W/kg以下。实际工作中可以通过调整扫描参数来控制SAR值。自旋回波序列可以通过适当延长TR、ES，缩短ETL等来减少射频激发的频率和次数；梯度回波可减小射频激发角度，改变B1场模式等来减小射频能量；减少扫描层数，控制整体扫描时间；同时，将检查室温度控制在24℃以下，也可对发育中的胎儿减少潜在致热效应；目前尚无胎儿MRI皮肤损伤的报道。尽管目前的数据表明人体暴露于3.0T以下场强行MRI检查时不会引起显著的温度升高，但检查过程中，应遵循ALARA原则，尽量避免长时间、高SAR值的MRI检查。
噪音：
临床所用的MR成像系统的噪音通常为80~120分贝，但是当声音通过母体的腹壁到达胎儿时，可发生声音衰减现象，大约可衰减30分贝，而美国儿科学会规定的对听力产生听力损害的最小值为90分贝，因此在经过衰减后的噪声分贝安全范围内。目前的研究报道胎儿的耳朵充满羊水能够防止外部噪声对耳朵的损伤，没有发现磁共振检查会对胎儿的听力造成不良影响。
尽管研究表明人体暴露于3.0T及以下场强下行MRI检查对母体或胎儿是安全的；而且1.5T MRI扫描可以应用于妊娠的任何一个时期。但是，行胎儿MRI检查时仍应该取得孕妇及家属充分知情同意后方可检查。
胎儿MRI一般建议在妊娠20周以后进行。因为妊娠18周以前胎儿较小及胎动频繁，胎儿MRI提供的图像质量及诊断信息有限。选用大视野相控阵线圈，孕妇采取舒适体位，一般选择平卧或左侧卧位，采用头先进方式扫描。为了减少幽闭恐惧的发生，也可采用脚先进方式。定位中心对准线圈中心和胎儿兴趣区，必要时做二次定位。扫描方位:一般要求包含兴趣区三个相互垂直的解剖学平面，即横轴位、冠状位和矢状位。由于胎儿运动的不确定性，定位时一定要三平面实时定位，随时调整定位扫描。检查中不使用各种附加门控装置、不能用任何抑制胎动的药物、不屏气、不做增强扫描。
MRI一般不宜作为胎儿系统性筛查方法。当超声怀疑异常但不能充分诊断时，行针对性的胎儿MRI检查可以提供超声之外的额外信息，对于明确诊断有重要价值。对于诸如结节性硬化、胼胝体发育不全及无脑回畸形等有家族风险的胎儿，行胎儿MRI筛查也有重要的临床意义。
操作技师应该接受过系统培训，取得MRI使用人员业务能力考评合格证。能够熟练掌握MRI扫描技术，并结合MRI制造商的推荐手册进行经常性的质量控制测试。为了确保受检孕妇的舒适和安全，应该做好检查前的准备和定位，选择合适的扫描序列和参数获得最优的磁共振影像图像以便诊断医生作出最准确的诊断。扫描范围除了针对性胎儿某个部位之外，应该尽可能完全包括母亲的子宫。
从事胎儿MRI诊断的医师，必须取得执业医师资格、MRI使用人员业务能力考评合格证，且具有中级以上技术职称，接受过系统培训，从事产科影像诊断、新生儿影像诊断或儿科影像诊断工作5年以上。专业上要求能够熟练掌握中晚孕期胎儿发育特点、器官正常与异常影像表现，以及严重体表畸形和器官畸形的诊断和鉴别诊断。图像阅读范围除了胎儿针对性的部位之外，还应该包括母亲的子宫、胎盘及脐带插入点等内容的评估。
为保证诊断质量，建议建立集体阅片制度、胎儿MRI三级医生会诊制度、报告审核制度及双签制度，以及追踪随访制度。定期举行多科联合讨论，参与人员建议包括:转诊医师、产科专家、胎儿MRI专家、新生儿专家或新生儿影像专家、小儿外科专家等，必要时邀请MRI技术专家参加。
（宁刚 曲海波）