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16 以胸闷为主要表现的慢性阻塞性肺疾病的病例报告
谢俊刚
摘要 目的：探讨以胸闷为主要症状慢性阻塞性肺疾病的早期诊治策略。方法：通过肺功能检查和慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPDAssessment Test，CAT）综合评估患者病情，制定合理的个体化治疗方案；并进行随访，监测治疗效果。结果：根据肺功能检查结果和CAT评分，给予支气管扩张剂治疗，患者症状得到明显改善。结论：肺功能检查和CAT对胸闷为主型慢阻肺患者的早期诊断及干预非常重要，有助于疾病诊断，提高检出率，值得临床推广使用。
关键词 慢性阻塞性肺疾病 胸闷 肺功能 慢性阻塞性肺疾病评估测试
一、前言
2016GOLD定义慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，与香烟烟雾等有害气体和有害颗粒的异常慢性炎症反应有关 [1]。与哮喘、肺炎不同的是慢阻肺的定义未涉及临床表现，这显示了其临床症状、体征的多样性和不稳定性 [2，3]。近年来，慢阻肺的发病率和死亡率逐年升高，而检出率较低 [4]。这可能与不典型症状慢阻肺的增多有关。本文重点讲述1例以胸闷为主要症状的慢阻肺患者，现报告如下：
二、病例报告
患者基本情况：陈XX，男，58岁。
主诉：胸闷1年。
现病史：患者1年余前无明显诱因出现活动后胸闷，无咳嗽、咳痰、呼吸困难等不适，于2011年2月来我院心内科就诊，行心电图、冠脉造影检查等未发现异常。遂于我院呼吸科就诊，胸部CT检查示右肺上叶前后段散在结节影；肺功能检查：吸入支气管扩张剂后FVC=3.39L，FEV1.0=2.00L，FEV1.0/预计值=84%，FEV1.0/FVC=59%。给予阿斯美口服，每次2粒，每天3次。2011年7月因胸闷不能缓解再次来我院呼吸科就诊，复查肺功能：吸入支气管扩张剂后FVC=2.92L（下降470ml），FEV1.0=1.87L（下降130ml），FEV1.0/预计值=79%，FEV1.0/FVC=64%。给予支气管扩张剂思力华（噻托溴铵粉吸入剂）治疗，每次吸入18μg，每天1次，症状明显好转。
既往史：既往体健。
吸烟史：28岁开始吸烟，1×20包年，已戒烟10余年。
三、讨论
我们发现了首例以胸闷为主要症状的慢阻肺患者，在未给予支气管扩张剂治疗的情况下，5个月后随访肺功能FVC=2.92L（下降470ml），FEV1.0=1.87L（下降130ml）。患者自觉持续胸闷，无法缓解。给予思力华治疗，患者胸闷症状明显减轻。胸闷的缺失并不能排除COPD的诊断，但其也不是哮喘诊断的必要条件 [1]。2014年土耳其一项人群调查研究显示：胸闷与COPD存在明显相关性 [5]。该项研究根据吸入支气管扩张剂后FEV1.0/FVC和CAT评分，将入组成员分为COPD组和非COPD组，两组CAT胸闷评分差异有统计学意义。这说明不典型症状慢阻肺正在逐渐增多，需要引起足够重视。
目前，大部分慢阻肺患者诊断时都处于GOLD中、重度 [6]。由于疾病的不可逆性和进行性发展，慢阻肺将会给患者和社会带来了巨大的经济负担。2007年阻塞性肺疾病负担（BOLD）组织流行病学调查研究表明：在12个国家的9425名志愿者中COPD中度及以上检出率为10.1%（男性 11.8%，女性8.5%），其中土耳其检出率为19.3%，但仅有10.1%曾被确诊为COPD [7]。2007我国慢阻肺流行病学调查研究表明：在所有被诊断的慢阻肺患者中，仅有35.1%患者曾被“确诊”为肺气肿、哮喘、支气管炎或慢阻肺 [4]。最新数据显示：84.7%的慢阻肺患者在确诊5年前错失了早期诊断机会 [8]。由此可见，慢阻肺的早期诊断及干预至关重要。
慢阻肺的进展可以在三个水平被抑制 [6]。首先是限制和减少疾病危险因素暴露，例如戒烟和远离工业粉尘危害 [9]。第二是早期诊断，肺功能和CAT的综合评估可以明显提高疾病诊断的敏感性。第三是药物治疗，根据患者病情制定个体化治疗方案，改善健康状况，延缓疾病进程，减少急性加重。慢性阻塞性肺疾病的早期诊断在一定程度上可以与高血压和高脂血症的筛查方案相比较。针对这些危险因素的干预措施有效降低急性心肌梗死患者死亡率和中风的发生率 [10]。但在慢性阻塞性肺疾病中这样的证据尚不完善，普通人群中肺功能的改善与慢阻肺急性加重风险及其他相关疾病的关系并不明确 [11]。
2011年GOLD指南第一次提出COPD的管理和治疗不能仅仅依赖于肺功能检查，更要兼顾症状、急性加重风险和急性加重的发生。基于肺功能和CAT的综合评估可以显著提高慢阻肺诊断的敏感性 [5，7]。我国自2015年开展全国肺功能检查临床应用与规范化培训，创立推广SMILE（Screening and Monitoring to Improve Lung disease——Early Detection）项目，建议将肺功能检查列为40岁以上人群的常规体检项目。这为慢阻肺的早期诊断提供了良好的平台。CAT是评估慢阻肺患者临床症状的重要工具，预示疾病的急性加重风险、健康状况恶化和死亡等 [12，13]。但是否以CAT≥10和mMRC≥2作为分界点，还有待进一步商榷 [14]。
四、结论
本例报告介绍了以胸闷为主型慢阻肺患者的诊治过程。胸闷并不是慢阻肺的常见症状，对于不典型病例要慎重诊断。肺功能和CAT综合评估的方法可以显著提高慢阻肺的早期诊断率，减少误诊率和漏诊率，值得临床推广使用。
参考文献
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2. 2016 GINA Report，Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
3. Ewig S HG，Kern WV，Rohde G，et al. Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention-Update 2016.Pneumologie，2016，70（3）：151-200.
4. Zhong N，Wang C，Yao W，et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China：a large，population-based survey. American journal of respiratory and critical care medicine，2007，176（8）：753-760.
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