患者男性，49岁，主因“发作性心悸30年，再发加重3个月”入院。患者30年前无明显诱因出现心悸不适，伴胸闷气短，无胸痛、晕厥、意识丧失等，可自行缓解，曾于外院行发病时心电图检查提示“室上性心动过速”，未予诊治，发作频率为1～2次/年。3个月前劳累、激动后上述症状再次发作，近3个月来症状发作频率为1～2次/天，最长持续1小时后方可缓解。为求诊治急来我院，急诊ECG示室上性心动过速，以“室上性心动过速”收入我科。患者既往体健，无高血压病、糖尿病等病史，无传染病史，右上臂曾行文身术，无瘢痕增生等，否认食物药物过敏史等。无烟酒嗜好，无放射物、毒物、毒品接触史，否认家族史。入院后查体无特殊，病房ECG示：窦性心律，心率77次/分。实验室检查：HGB 169g/L，D-二聚体0.9mg/L，总胆固醇6.04mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L，空腹血糖10.42mmol/L，尿酸459.4µmol/L。心脏超声检查无异常。

①室上性心动过速；②代谢综合征：高脂血症，2型糖尿病？高尿酸血症。

入院后完善相关检查，次日行心脏电生理检查及射频消融术，术中分别穿刺右股静脉、左锁骨下静脉（盲穿法一针完成），植入CS电极、心室电极、HIS电极，常规刺激诱发出阵发性室上性心动过速，并显示CS1、2起源较早，提示为左侧旁道。行房间隔穿刺，于对所标测出的房室旁道进行消融，消融后未再引出阵发性室上性心动过速，术毕。术中予普通肝素3000U，术后血压125/80mmHg，心率72次/分，手术结束时未给予肝素拮抗。

术后左锁骨下静脉穿刺点皮肤加压包扎，包扎时未见穿刺点出血及皮下血肿，包扎后听诊双肺呼吸音清晰，未闻及左侧胸腔过清音。术后3小时患者诉左前胸壁穿刺点下方肿胀不适，仅告知陪床家属，家属描述穿刺点下方为鸡蛋大小的突起，20分钟内肿胀区域逐渐扩大至直径约10cm，并逐渐变硬（图5-1），遂紧急告知值班医生，当时患者生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率95次/分，诉左前胸壁疼痛难忍。立即给予肿胀区域压迫，开放液路补液治疗，行X线胸片检查未见血胸征象，并急请床旁超声检查示：左前胸壁深部血肿（图5-2）。

因患者左前胸壁锁骨下区域有明确的穿刺操作史并已完成经静脉入路的射频消融术，考虑为锁骨下静脉穿刺时误穿该区域的动脉分支，该血肿呈进行性增大趋势，皮肤张力亦不断增高，向家属充分交代病情后，决定立即行经桡动脉途径左锁骨下动脉及分支诊断性造影术（备出血动脉栓塞术）。

术中见左锁骨下动脉、左腋动脉分支完整，左侧乳内动脉主干未见明确渗出（图5-3），左乳内动脉发出粗大的分支并与左侧胸外侧动脉形成交通支（图5-4），示意图见图5-5，该分支并未沿肋间走行，且直径明显较肋间前动脉粗大，其与胸外侧动脉分支的供血区域恰位于左锁骨下穿刺区域。

造影时未见明确对比剂渗出，考虑与血肿张力大导致出血速度减慢有关，因此对左侧乳内动脉主干使用2mm×2mm明胶海绵颗粒，使用1mm×1mm明胶海绵颗粒混合500～700μm微球颗粒对肋间前动脉及左胸外侧动脉分支进行完全栓塞（图5-6），术后左前胸壁血肿区未再见供血动脉（图5-7）。

术后返回病房，拟行血肿穿刺减压时发现，栓塞术后血肿张力已明显减轻，血肿范围未见明显增大，可见皮下大片瘀斑出现（图5-8），在血肿中央区使用20mm注射器试穿一针后可于深部抽出暗红色血液（图5-9），因患者疼痛不适感减轻，遂停止穿刺减压，继续给予压迫止血。

术后12小时患者血肿区皮肤张力已接近于正常皮肤，局部仍可见大面积隆起，术后36小时血肿区皮肤隆起完全恢复，HGB 131g/L；术后8天可见前胸大面积瘀斑残留（图5-10）。

对于锁骨下静脉穿刺后的前胸壁皮下血肿，可以采取外力压迫等保守治疗，该例患者超声证实为深部血肿，单纯外力压迫不一定奏效，一旦破入胸腔内有可能形成血胸，监测难度大，并有动脉活动性出血进而影响血流动力学导致失血性休克的风险。

诊断性血管造影，不一定检出活动性出血部位，但是可以排除较大动脉的损伤，也可以结合解剖学定位，将所有可能出血的供血动脉阻断，阻止出血并发症进一步恶化的进程。

（1）要熟悉穿刺路径的局部解剖结构，准确判断可能的出血部位；

（2）诊断性造影时对于疑似的出血部位及时栓塞；

（3）对于没有明确渗出的血管根据其分布部位也可以预防性临时栓塞；

（4）出血速度较快时果断使用弹簧圈等永久性栓塞物迅速止血；

（5）要了解栓塞物特性和使用技巧，采用合适的栓塞剂；

（6）左侧胸廓内动脉尽量不用永久性栓塞剂栓塞，尽量使其能够再通，为以后CABG保留备用血管；

（7）栓塞时要全程透视，防治栓塞剂返流导致误栓塞；

（8）必要时采用微导管进行超选择性插管，防治正常动脉误栓塞等。

射频消融术后的主要并发症为心脏（穿孔、填塞等），外周血管并发症相对少见，锁骨下静脉穿刺的常见并发症包括误穿动脉、气胸等，均有特异性症状和体征，可以早期发现。患者术后3小时后突然出现进行性皮下血肿时，首先应该按照动脉出血的抗休克治疗，保障生命体征稳定，同时完善体格检查和相关影像学检查，明确出血的大致血管。当依靠外力压迫无法控制病情的进展时，邀请相关学科协助诊治是比较明智的。

锁骨下静脉穿刺时由于个体差异或术者进针角度的原因，可能会穿破锁骨下静脉或壁层胸膜，从而导致出血、气胸、血胸等并发症，向后进针过深也可能导致误穿锁骨下动脉，尤其是对误穿的锁骨下动脉穿刺点使用鞘管扩张后，可能导致严重并发症发生。

进行有创操作，需要对所穿刺区域的局部解剖有全面的掌握。胸壁软组织结构分为浅层（包括皮肤和浅筋膜）、外层（包括深筋膜和胸廓外肌层）、中层（包括肋间肌、肋间血管和肋间神经）和内层（包括胸廓内血管、胸横肌、胸内筋膜和壁层胸膜）（图5-11），锁骨下静脉穿刺路径中可能会损伤的动脉包括：胸廓内动脉、肋间前动脉、胸外侧动脉等（图5-12），而可能造成严重并发症的情况是血胸，因为其不易早期观察识别，位于浅层的皮下血肿多数是细小动脉出血，易于压迫，而肋间动脉出血由于肋骨及肋间肌的影响，压迫效果并不满意。

A：术后血肿张力如此之大，不像是静脉出血，曾经遇到过锁骨下静脉穿刺时误穿锁骨下动脉的情况，从回血颜色、喷血速度快等方面比较容易与静脉鉴别。

B：对于误穿锁骨下动脉的处理，尤其是已经进行扩张的，一定要保持导丝不要拔除，请胸外科医生支援，有报道称可以使用proglide缝合器缝合止血。

C：如果该患者术中损伤锁骨下动脉的话，估计在术中就会出血了，该例患者术后拔鞘压迫后3小时才出血，考虑与穿刺损伤动脉分支有关。

该例虽然属于少见并发症，但是一定要对此类事件有所警惕，需要准确判断疾病的危重程度，尤其是要除外较大动脉损伤的可能。在日常工作中，切勿因为担心小的并发症被发现而刻意隐瞒，防止存在侥幸心理，有时可能小的并发症拖延治疗后也会进展为严重并发症，因此，希望大家在工作中严格按照规程进行操作，学会识别及处置各类并发症。针对该患者，同意积极进行造影检查排除大血管出血和明确出血位置，但对于造影没有发现明确出血部位时，是否一定要采取积极封堵的治疗方法有待商榷，我们也胸部血肿的患者，大多数经保守治疗好转。