第一章　冠状动脉左主干解剖与病理

第一节　冠状动脉左主干解剖

冠状动脉左主干（left main coronary artery，LMCA）起源于主动脉窦，位于主动脉瓣的左冠状动脉瓣与窦管结合部之间。左主干从主动脉窦发出后，进入心包横窦的左缘，走行在左心耳和肺动脉干之间。左主干长度为1～25mm，然后分叉为左前降支（left anterior descending artery，LAD）和左回旋支（left circumflex artery，LCX）（图1-1-1）。左冠状动脉供应心脏绝大多数心肌，包括大部分左室、肌部室间隔、二尖瓣的上外侧乳头肌，同时也发出分支供应左房。约50%的人群发出窦房结支，25%的人群发出中间支，偶尔少数人有两个中间支。

介入心脏病学家与外科手术专家对左主干解剖学理解存在差异，两者都认识到左主干的凶险。介入心脏病学家已经很好地意识到临床上存在不同的LMCA解剖表现形式，并且这些不同类型对决定如何介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）冠状动脉粥样硬化性心脏病的策略有很大影响（图1-1-2、图1-1-3）。PCI策略和器械的选择非常依赖于LMCA的解剖，譬如它与升主动脉的关系，它的直径、长度，以及远端分叉处的形态结构。

而外科手术方式并不依赖于LMCA的解剖，外科手术更关心分叉以后，LAD和LCX的血管条件及吻合口位置（图1-1-4）。

严格来讲，从形态学上，LMCA可以从五个方面进行定义，即左主干从主动脉分出的角度、分叉类型、长度、直径、优势型分布。

LMCA的无创诊断方法是电子计算机冠状动脉成像[1-2]（computed tomographic angiography，CTA）（图1-1-5）。有创检查是冠状动脉造影（coronary arteriongraphy，CAG），LMCA的最佳血管造影体位是前后位，后前位+足位，左前斜+头位（图1-1-6、图1-1-7）。血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）不但可以显示管腔的结构，而且还能显示动脉粥样硬化斑块的性质。三者各有优势，又相互补充（图1-1-8、图1-1-9）。

一、左主干的发出角度

左主干的发出角度是指升主动脉左冠状动脉窦侧壁与冠状动脉左主干起始段的夹角。根据左主干发出角度的大小可分为：锐角型（图1-1-10，也称向上发出）、水平型（图1-1-11，也称水平发出）、钝角型（图1-1-12，也称向下发出）三个类型，角度是选择造影导管或指引导管的参考因素之一，保证导管与左主干开口的同轴性，可以提高显影质量，降低导管引起的开口夹层等并发症。

二、左主干分叉

测量血管段之间角度最好办法是在血管造影静止图片上，投照体位的选择是LM、LAD和LCX三支血管缩短最小、失真最小的造影体位。如RAO+足位或AP+足位，LM、LAD和LCX三支血管形成的角度命名分别为：∠1=LM与LCX之间的夹角；∠2=LAD与LCX之间的夹角；∠3=LM与LAD之间的夹角（图1-1-13）。

∠1是指LM与LCX之间的夹角，对导丝进入分支是否容易有很大影响，从临床实践的要求出发，常分为锐角、直角、钝角。

∠2是指LAD和LCX之间的夹角，它与主支支架对分支闭塞的影响相关，与∠1类似，亦可分为锐角、直角、钝角。

∠3被定义为LMCA远端和前降支之间的夹角，对于临床实际来说，常把它分为两种：∠3为180°，即LAD是LM的直接延续，同时∠1+∠2=180°；∠3小于180°，LM发出LCX，LCX可能直接延续，∠1+∠2大于180°。如果∠3小于180°，且LM与LAD的直径相差较大，明显增加PCI术式的选择和手术难度。

三、左主干长度

常用的左主干长度定义为：短型左主干为＜8mm（图1-1-14）、长型左主干为＞15mm（图1-1-15）。

成人国人冠状动脉解剖的三维CT研究显示：长度（46.7±2.34）mm。左主干绕行肺动脉后分为LAD和LCX。

四、左主干直径

成年国人冠状动脉管径的CT解剖学研究表明：在左优势型、右优势型、均衡性左主干测量的直径正常值分别为：（5.29±1.01）mm、（4.60±0.81）mm、（4.45±0.79）mm。在青年组、中年组、老年组，左主干的直径分别为：（4.50±0.66）mm、（4.51±0.88）mm、（5.08±0.68）mm。

左主干（分叉前5mm）直径、左前降支（开口后5mm）直径、左回旋支（开口后5mm）直径之间主要有以下几种关系：LM≈LAD≈LCX、LM≈LAD＞LCX、LM＞LAD＞LCX、LM＞2/3（LAD+LCX）（图1-1-16）。

五、左主干与冠状动脉优势分布

根据左、右冠状动脉的供血范围分为：左优势型（图1-1-17）、右优势型（图1-1-18）、均衡型（图1-1-19）。