第5节 心肌疾病及心包疾病
一、冠心病
(一)检查前准备
无须特殊准备，患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
(二)超声扫查方法
1.体位的选择
患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
2.探头的部位
胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)、左心室短轴乳头肌水平、心尖四腔心、心尖两腔心。
(三)常规经胸二维超声切面
1.左心室长轴切面
探头位置常置于胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，标准切面为主动脉与室间隔的结合点位于图像中线上，同时主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣关闭线位于主动脉窦中间。在该切面上可显示左心室壁节段有前间隔基底段、后壁基底段、前间隔中段、后壁中段、室间隔心尖段、侧壁心尖段。
2.左心室短轴乳头肌水平
是在左心室长轴切面的基础上，顺时针将探头旋转90°，探测时应尽量使声束与左心室腔垂直以保证左心室腔的切面尽可能呈圆形。在该切面上可显示左心室壁节段有前壁中段、前间隔中段、后间隔中段、下壁中段、后壁中段、侧壁中段。
3.心尖四腔心切面
在左心室长轴切面图像的基础上沿左心室长轴向左下移动探头，到达心尖后顺时针旋转探头90°，同时向右上倾斜探头，即可获得此切面图像，注意标准图像一定要“横平竖直”。在该切面上可显示左心室壁节段有后间隔基底段、侧壁基底段、后间隔中段、侧壁中段、室间隔心尖段、侧壁心尖段。
4.心尖两腔心切面
在四腔心切面的基础上，逆时针旋转探头约45°，稍向左侧倾斜探头即可显示该切面。在该切面上可显示左心室壁节段有前壁基底段、前壁中段、下壁中段、前壁心尖段、下壁心尖段。
上述切面上可见冠心病的主要表现为节段性的室壁运动异常，超声心动图可全面评价室壁运动的状态。
【难点解析】
通常采用目测室壁运动计分法，将室壁运动分段计分。计分标准为:运动正常为1分;运动减低为2分，运动消失为3分，矛盾运动为4分，室壁瘤为5分;如某段显示不清，则计为0分。
二、心肌梗死
(一)检查前准备
无须特殊准备，患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
(二)超声扫查方法
1.体位的选择
患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
2.探头的部位
胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)、左心室短轴乳头肌水平、心尖四腔心、心尖两腔心。
(三)常规经胸二维超声切面
1.左心室长轴切面
探头位置常置于胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，标准切面为主动脉与室间隔的结合点位于图像中线上，同时主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣关闭线位于主动脉窦中间。
2.左心室短轴乳头肌水平
是在左心室长轴切面的基础上，顺时针将探头旋转90°，探测时应尽量使声束与左心室腔垂直以保证左心室腔切面尽可能呈圆形。
3.心尖四腔心切面
在左心室长轴切面图像的基础上沿左心室长轴向左下移动探头，到达心尖后顺时针旋转探头90°，同时向右上倾斜探头，即可获得此切面图像。注意标准图像一定要“横平竖直”(图2-5-1、图2-5-2)。
图2-5-1 心尖四腔心切面显示室间隔近心尖部回声中断，断端极不规则
图2-5-2 心尖四腔心切面显示心尖部心肌明显变薄，收缩功能消失，呈瘤样向外膨出
4.心尖两腔心切面
在四腔心切面的基础上，逆时针旋转探头约45°，稍向左侧倾斜探头即可显示该切面(图2-5-3)。
图2-5-3 心尖两腔心切面显示左心室下壁心肌变薄，局部向外膨出
在上述切面上可观察到，梗死部位心肌明显变薄，室壁运动幅度及室壁增厚率减低或消失。急性心肌梗死时，梗死心肌的回声可减低或变化不明显;陈旧性心肌梗死时，心肌回声增强，呈点片状强回声;瘢痕形成时回声强度最高。梗死心肌的周围常有室壁运动减弱区，正常心肌的运动代偿性增强。左心室形态不规则，左心室短轴的圆形或椭圆形结构消失，左心室腔多偏大。左心室乳头肌功能不全时，可出现二尖瓣关闭不全，左心房、左心室扩大。右心室心肌梗死可致右心室、右心房扩大。
【难点解析】
检查本病时，应注意心肌梗死并发症的发生，如心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤、附壁血栓形成、右心室梗死。另外仔细观察二尖瓣形态、功能，测量患者左心室射血分数，评价心功能。
三、川崎病
(一)检查前准备
无须特殊准备，患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
(二)超声扫查方法
1.体位的选择
患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
2.探头的部位
胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)、心底短轴切面。
(三)常规经胸二维超声切面
1.左心室长轴切面
探头位置常置于胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，标准切面为主动脉与室间隔的结合点位于图像中线上，同时主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣关闭线位于主动脉窦中间。在这一切面上可看到冠状动脉主干和分支的近端。
2.心底短轴切面
在左心室长轴切面的基础上，向右上倾斜探头或者向右上移动探头，患者取左侧卧位有助于清晰显示。在这一切面可显示与主动脉相连的左冠状动脉主干及与主动脉的右侧壁相连的右冠状动脉(图2-5-4)。
图2-5-4 大血管短轴切面显示左、右冠状动脉起始段内径明显增宽
【难点解析】
川崎病特征性表现为冠状动脉内径增宽，出现球形、囊性、梭形扩张，或呈串珠状改变。
冠状动脉扩张定义为5岁内超过3mm或某段直径超过其邻近段的1.5倍。
四、高血压性心脏病
(一)检查前准备
无须特殊准备，患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
(二)超声扫查方法
1.体位的选择
患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
2.探头的部位
胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)、左心室短轴乳头肌水平、心尖四腔心、心尖两腔心。
(三)常规经胸二维超声切面
1.左心室长轴切面
探头位置常置于胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，标准切面为主动脉与室间隔的结合点位于图像中线上，同时主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣关闭线位于主动脉窦中间(图2-5-5)。
图2-5-5 左心室后壁及室间隔呈均匀的向心性肥厚
2.左心室短轴乳头肌水平
是在左心室长轴切面的基础上，顺时针将探头旋转90°，探测时应尽量使声束与左心室腔垂直以保证左心室腔切面尽可能呈圆形。
3.心尖四腔心切面
在左心室长轴切面图像的基础上，沿左心室长轴向左下移动探头，到达心尖后顺时针旋转探头90°，同时向右上倾斜探头，即可获得此切面图像，注意标准图像一定要“横平竖直”。
4.心尖两腔心切面
在四腔心切面的基础上，逆时针旋转探头约45°，稍向左侧倾斜探头即可显示该切面。
在上述切面上可观察到，左心室壁肥厚，左心室后壁及室间隔呈均匀的向心性肥厚，一般以心尖部明显，亦有少数呈不规则性肥厚，室间隔与左心室后壁厚度＞11mm。室壁运动:高血压早期室壁运动幅度增高，左心室射血分数正常或增高;至失代偿期，室壁运动幅度普遍减低，射血分数减低。心室内径、左心房轻中度增大，失代偿期时左心房舒张末期容积增大。主动脉壁活动幅度减小，心肌重量增加。
(四)彩色多普勒超声心动图
二尖瓣环扩大，瓣口可见蓝色为主的收缩期反流，范围小;主动脉瓣上可见蓝色亮度增加的收缩期血流，瓣下可见以红色为主的舒张期反流，范围小。
【难点解析】
诊断高血压性心脏病时，注意与主动脉瓣狭窄、左心室流出道梗阻和降主动脉缩窄引起的心肌肥厚相鉴别。
五、肺源性心脏病
(一)检查前准备
无须特殊准备。
(二)超声扫查方法
1.体位的选择
患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
2.探头的部位
由于肺源性心脏病多见于老年人和肺气肿患者，超声探测因心窗狭小，常规部位探测不满意，常取胸骨旁左缘第5～6肋间(多在第3～4肋间)、剑突下。
(三)常规经胸二维超声切面
1.左心室长轴切面
探头位置常置于胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，标准切面为主动脉与室间隔的结合点位于图像中线上，同时主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣关闭线位于主动脉窦中间(图2-5-6A)。
2.剑突下四腔心切面
探头置于剑突下方，使超声束水平经过心脏，该切面显示的心脏结构与心尖四腔心切面相似，图像显示心尖位于右或右上，心底位于左或左下。
在上述切面上可见右心室流出道增宽，右心室、右心房增大，右心室前壁增厚、搏动增强，肺动脉内径增宽等(图2-5-6B)。
图2-5-6 肺源性心脏病右心腔增大，右心室流出道增宽
A.左心室长轴切面显示右心室增大，右心室流出道增宽，右心室前壁增厚，室间隔变平; B.心尖四腔心切面显示右心房及右心室腔增大
3.左心室短轴切面
是在左心室长轴切面的基础上，顺时针将探头旋转90°，探测时应尽量使声束与左心室腔垂直以保证左心室腔的切面尽可能呈圆形(图2-5-7)。
图2-5-7 左心室短轴切面显示右心扩大，室间隔变平直，失去正常的圆弧形
(四)彩色及频谱多普勒超声心动图
肺动脉收缩期血流频谱呈典型的三角形，表现为收缩期血流加速时间缩短，加速度增快，峰值前移，肺血管阻力增加(图2-5-8A)。
当伴有三尖瓣反流时，将取样线置于三尖瓣口，用连续多普勒测量三尖瓣的反流峰值速度，可间接估测肺动脉收缩压(图2-5-8B)。
图2-5-8 肺动脉血流频谱特征
A.PW显示肺动脉血流频谱呈典型的三角形，收缩期血流加速时间缩短，加速度增
快，峰值前移，射血时间缩短; B.CW于三尖瓣口测三尖瓣反流峰值速度，估测肺
动脉收缩压为70mmHg，肺动脉压中度升高
【难点解析】
右心室流出道增宽，右心室、右心房增大和肺动脉内径增宽是肺源性心脏病的典型表现。