第四节 肿瘤综合治疗的原则及规范化治疗
恶性肿瘤常常原发于某一脏器，但是对人体的影响却是全身性的，因此目前多认为恶性肿瘤是全身性疾病的局部表现。肿瘤的治疗方式从最初的手术治疗发展为手术、放疗、化疗、生物治疗、基因治疗、中医治疗等多元化的治疗方法，每种方法在各自的领域里建立了逐渐健全的学科体系，这些方法在肿瘤治疗上既各有特点但又具局限性。肿瘤综合治疗不是简单单一的几种治疗方法的累加或随意组合，它是一种治疗理念，如何根据患者的实际情况，选择哪些治疗手段及如何安排各种治疗方法的先后顺序、时机及周期等一系列问题是实现肿瘤治疗最大疗效和生存质量的关键所在。孙燕等主编的《肿瘤内科学》定义了综合治疗的概念，“根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期大幅度地提高治愈率，改善患者的生活质量。”是一种以系统论和循证医学为指导的科学的、个体化的综合治疗方案。
一、肿瘤综合治疗的原则
1.明确治疗目的
肿瘤的发生发展是一个漫长的演变过程，从原位癌，发展成浸润癌再到转移，有时需要经历5～15年的漫长时期。在这个宿主与肿瘤的斗争过程中，致瘤因子的强弱、肿瘤细胞的恶性程度和数量、机体对肿瘤细胞侵袭的防御抵抗能力是决定肿瘤转归的三大主要因素，不同时期的肿瘤会表现出不同的主要矛盾，其表现出的生物特性是不同的。充分评估肿瘤的病理类型、分化程度、受体情况和基因表达情况，明确其治疗目的为根治性的还是姑息性的治疗，以此来选择治疗方法。早期局限性癌首选治疗方法是外科手术，其治愈率达到70％～90％以上，超出早期范围则须考虑手术辅以放疗、化疗等综合性治疗，局部晚期患者的主要矛盾在于延长无进展生存期，避免全身播散；而广泛转移的晚期患者的主要矛盾在于延长生存期，提高生活质量。每一次治疗都应有明确的治疗目的，首先必须明确哪一个是主要威胁或需要优先解决的问题，然后再围绕主要矛盾来确定治疗目的。
2.合理安排原则
目前对肿瘤的治疗方法很多，每种治疗方法均有其独特的效果，但又不可避免存在一定的缺陷，面对不同的患者和不同类型的恶性肿瘤，充分衡量正邪之间、局限与播散、权衡利与弊，制订合理、有计划的综合治疗方案是决定肿瘤治疗疗效的关键，这需要多学科医生团队的共同协商讨论。合理安排主要体现在合理组合治疗手段和合理安排治疗时间两个方面。如乳腺癌外科手术是较好的方法，早期乳腺癌单纯切除治愈率较高，盲目选择、更换的治疗方法则预后不良，但是若在迅速发展阶段则不宜急于手术，应先行放疗然后手术。
当然，对于同一病种或同一病期的患者也应具体分析局限与播散的问题，有些患者表面虽然局限，但潜在播散可能很大，如年轻或妊娠哺乳期乳腺癌，即应考虑首先给予一定全身和局部控制如术前化疗或照射，然后再手术，术后再采取相应的辅助化疗和预防性照射治愈概率较大。此外，无论早期、中期和晚期患者，都应遵循肿瘤本身特殊的生物学发展规律，在选择合理治疗方案的同时，也需考虑到全身免疫机制的保护及术后功能和生命质量的要求，进行长期的免疫监视和随诊。
3.个体化治疗原则
恶性肿瘤具有明显个体化特征，不同个体、不同部位、不同类型和分期的肿瘤表现出的生物学特性不同；即使是同一类型、同一部位、同一分型和分期的肿瘤在不同个体上表现也相差甚远；此外，肿瘤治疗也具有高度个体化，与患者就诊时机、就诊医院、处理手段、敏感性和耐药性等多方面密切相关。尽管目前有很多肿瘤治疗方法，但是无论哪一种治疗方法都无法包含所有的恶性肿瘤，即使是有效的治疗方法也不能适用于所有患者。因此，应充分综合每一位患者的具体情况，包括：①肿瘤的临床分期分类，病理类型及其临床特点；②患者的年龄性别，营养情况，免疫功能，精神状态和治疗耐受性；③患者自身的预期寿命、期望的生活质量和愿望等；④分析各种治疗方法的优点和不足，经过多学科的综合分析协商而制订出科学、合理的、个体化的综合性治疗方案，在实施过程中合理监控，及时调整方案，以达到最佳的治疗效果。如在乳腺癌治疗中，根据患者ER、PR状况的不同，考虑是否加用内分泌治疗，根据C-erBb-2状况考虑是否加用分子靶向药物曲妥组单抗治疗。
4.循证治疗原则
随着信息技术的发展，在肿瘤治疗领域中各界学者不断研制各种新的治疗药物和方法，但其实际临床效果和潜在不良反应之间的利弊难易受到质疑，若盲目滥用各种昂贵的新药物或疗法易造成医疗资源的巨大浪费以及患者的经济损伤和身心伤害。循证医学（EBM）作为一种全新的医学行为被引入肿瘤治疗，指导医生谨慎、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施，通过大样本的随机对照研究和系统评估，所获得的最佳证据，作为制订科学、合理的个体化治疗方案的依据。
虽然在临床工作中，个体化决策的依据是循证医学，但是后者并非是万能的和绝对的，医生的个人经验和良好意愿同样重要，如对于一些约定俗成、已被万千病例证实的有效治疗手段，就没有必要再去“循证”，否则会落入繁琐哲学的羁绊，贻误对患者的治疗；对于某些少见病或疑难病例因病例过少，无法进行随机对照临床试验（RCT），难以用EBM进行指导。所以，EBM既讲“冷冰冰”的证据，也讲“人情味”，既依靠证据，也承认医师的个人经验；既保障患者的利益，也维护医师的权利。在肿瘤的综合治疗中，这一点显得尤其突出。因此在EBM面前，任何权威都显得不那么权威，任何专家也都必须根据EBM的证据来制订治疗的方案。
5.中西医并重原则
中医学是我国优秀的传统文化产物，辨证思维是其主要方式，在肿瘤治疗方面已提出扶正培本、活血化瘀、清热解毒、软坚散结等治则治法。虽与西医理论体系不同，但也可系统地调节机体的内环境，从而改善肿瘤的发生、发展，中西医结合治疗恶性肿瘤是我国医学的一大优势。西医肿瘤学虽然在局部切除消灭控制肿瘤病灶方面形成了一套相对完整的方法，但在全身提高机体免疫能力和肿瘤治疗方面却相对贫乏，中医肿瘤学正可以补充这一空缺，提出“以和为贵，以通为顺，以稳为健”的治疗理念，力争以整体治疗为目标，将整体功能调节控制到和谐的程度。但中西医结合治疗并非是两者的简单叠加，而是在肿瘤治疗过程中，两者相辅相成，互相补充。现阶段中西医结合研究的主要任务是研究中药与化疗药物、中药与生物治疗药物以及中药与分子靶向药物之间的相互作用，配伍宜忌以及效价观察等。
二、综合治疗的模式
1.手术+术后辅助化疗和（或）放疗
这是最为经典、目前最常用的肿瘤综合治疗模式，常用于较为局限的早期或中期肿瘤，这不仅有利于病情分期，同时又可防止遗失那些对化疗不敏感肿瘤手术切除的时机。其基本策略为先进行局部根治性手术，再根据手术的情况及病理结果合理选择增加术后辅助放疗或（和）化疗，以消灭体内可能存在的亚临床转移灶，巩固手术治疗效果，以最终达到治愈目的。该模式适用于大多数实体瘤的治疗，如乳腺癌、胃癌、食管癌、大肠癌、非小细胞肺癌、宫颈癌等都常使用这种综合治疗模式。
2.新辅助化疗和（或）放疗+手术
此模式的治疗策略为先进行化疗和（或）放疗，使肿瘤体积缩小或降低肿瘤负荷后再进行手术，术后根据手术情况和病理学检查结果等进一步合理选用化疗、放疗、生物学治疗和中医药治疗等进行综合治疗，以争取达到治愈效果。该模式主要适用于两类肿瘤：①局部晚期肿瘤，直接进行手术切除难度较大，远期效果不理想；②一些局部和全身播散性倾向较强的肿瘤，早期就常有明显的局部扩散和（或）远处的亚临床转移灶，直接进行手术切除的远期效果不好。如局部晚期的乳腺癌患者，近年来有人尝试先行化疗，局部缩小局限后再行手术治疗，术后根据具体情况行放疗或（和）化疗；如小细胞肺癌，其化疗后手术可明显提高治愈率。
3.手术+化疗和（或）放疗+内分泌治疗
这种模式主要适用于发生机制与内分泌相关的肿瘤，这些肿瘤的发生、发展与体内激素失调有关，如乳腺癌，其内分泌治疗在综合治疗中占据重要位置，也取得了良好疗效，特别是绝经后ER/PR阳性的患者，目前已有将其作为术前治疗的研究。
4.化疗+放疗
常用于不能手术的患者，其放疗和化疗有不同的组合模式。①序贯疗法：何种手段为先，要根据具体情况而定。序贯疗法可以避免两者毒副作用相加，耐受性好，多数学者一般主张先做化疗，因为放疗后易导致血管闭塞影响药物治疗。②同步疗法：放化疗同时进行可以使原发肿瘤很快缩小并且是控制耐药的最佳方法。需要注意的是放化疗同时进行对患者的耐受能力要求较高，要选择好各自的剂量和时间。③交替疗法：也称“三明治”疗法，即化疗→放疗→化疗。与同时疗法相比，急性毒副作用减少，患者耐受性提高；与序贯疗法相比，疗效相对较好。
5.抗肿瘤治疗+姑息对症支持治疗
癌症患者遭受的磨难是长期和持续的，2013年欧洲姑息协会发起宣言“姑息治疗是基本人权”，姑息与支持治疗贯穿肿瘤诊疗的全过程，其最终的工作目标是改善肿瘤患者的生活质量。因此，护理团队在姑息对症支持治疗中将发挥重要作用，如心理治疗、营养指导、康复指导、癌痛规范化管理等诸多方面。
6.靶向治疗+其他抗肿瘤治疗
生物治疗是以现代分子生物学、免疫学和细胞生物学等前沿科学为基础，应用现代生物技术及其产品进行肿瘤治疗。生物治疗的作用机制是干扰肿瘤细胞的发生、生长、分化、凋亡、侵袭、转移和复发，促进机体免疫细胞重建，使细胞毒性物质集中于肿瘤组织，从而降低机体不良反应，延长生存期，提高生存质量。生物治疗方法多种多样，或通过增加免疫细胞数量和杀伤力，直接恢复和提高人体免疫功能，或应用生物试剂刺激及增强机体对癌细胞的免疫力而实现肿瘤特异性治疗。主要治疗方法包括细胞因子治疗、单克隆抗体治疗、过继性免疫细胞治疗、基因治疗、肿瘤疫苗治疗、抗新生血管生成治疗等技术。
三、综合治疗团队的组成
传统的肿瘤治疗模式是以临床专业分科的，受医院组织结构所限制，各科室之间缺少联系，临床单一，患者的诊疗程序决定于主管医生的个人知识和经验，患者的综合性治疗难以实施，治疗效果难以保证。20世纪90年代美国率先提出了“多学科综合治疗”的概念，简称 MDT，是一种医疗资源整合的社会活动，是指能够独立为某一特定患者提供诊治意见的不同专业专家在特定时间（可在同一地点或通过电视或电话会议形式）共同讨论该患者诊治方向。这种多学科协作模式现已成为国内外肿瘤治疗的主流趋势。
患者的多学科综合治疗可以由首诊科室发起，也可由有威望专家组织发起，不管哪个部门由谁组织发起，都要以多学科共同协商，以会诊的形式完成。其共同协商成员也即专家组成员是根据疾病的特点而决定的，主要包括肿瘤内科、肿瘤外科（乳腺科、肛肠科、胃外科、胸外科、骨科等）、放疗科、介入科、影像专业（放射科、超声科、核医学科）、病理科、心理、护理等专业专家，为疑难复杂病例搭建了多领域专家共同讨论协商最佳治疗方案的平台。
四、规范化治疗
规范化治疗可以使广大临床肿瘤专家向患者和家属提供最新最好的诊疗选择，提高我国肿瘤患者的治疗效果。国际上对于常见肿瘤已经有了诊疗规范，我国是从2006年开始引进美国NCCN的诊疗规范，并结合我国具体情况制订中国版的诊疗规范。我国原卫生部在2012年启动了制定常见肿瘤诊疗规范和准入制度，目前已经完成了部分肿瘤如肝癌、肺癌和胰腺癌，并正在陆续制订其他肿瘤的诊疗规范。
（陈强 翁桂珍）