第三章 异位妊娠患者的护理

学习目标

情景导入

【概述】

当受精卵在子宫体腔以外着床发育者，称为异位妊娠（ectopic pregnancy），习称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，其中以输卵管妊娠最为多见，约占异位妊娠的95%，故本章以输卵管妊娠为代表进行讲述。

异位妊娠是妇产科常见急腹症，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡原因之一。当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。

输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，占55%～60%；其次为峡部，占20%～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2%～4%。

【临床表现】

输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及内出血量多少与时间长短等有关。

1．症状 典型的症状为停经、腹痛与阴道流血。

（1）停经：患者多有6～8周的停经史，输卵管间质部妊娠停经时间较长，可达12～16周。有20%～30%患者无停经史，常将异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或月经过期仅数日而不认为是停经。

（2）腹痛：这是输卵管妊娠患者的主要症状。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛；当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，可出现肛门坠胀感；随着血液由下腹部流向全腹时，疼痛可向全腹部扩散，刺激膈肌，引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则性阴道流血，为暗红色或深褐色，少于月经量，或呈点滴状，少数患者类似月经。阴道出血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。当病灶排除后出血方可停止。

（4）晕厥与休克：由于腹腔内出血以及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现失血性休克。出血量越多，症状越严重，但与阴道出血量不成正比。

（5）腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固及与周围组织发生粘连而形成包块，当包块较大且位置较高时，腹部可扪及。

2．体征

（1）一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。可见面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克表现。体温多正常，但休克时略低，内出血被吸收时体温略高，一般不超过38℃。

（2）腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但肌紧张较轻。内出血量多时，可叩及移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若出血呈反复并积聚，包块可不断增大变硬。

（3）盆腔检查：阴道常可见来自宫腔的少许出血，呈暗红色或褐色。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫稍大变软外，仔细检查可触及胀大的输卵管且有轻度的压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛；宫颈软，上抬或左右摆动宫颈时可引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因拨动宫颈时加重对腹膜的刺激所致；内出血量多时，子宫有漂浮感；有时在子宫的一侧或后方能触到肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界不清，触痛明显。病变持续较久时，肿块可机化变硬，边界逐渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本相符，但子宫不对称，一侧子宫角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极其相似。

【病因】

凡是阻碍或延缓受精卵由输卵管向宫腔运行的因素均可造成异位妊娠。

1．输卵管炎症 这是异位妊娠的主要病因，可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎两种情况。输卵管黏膜炎多是由淋球菌、沙眼衣原体、结核杆菌等感染所致。轻者可使黏膜皱褶粘连、管腔变窄或使纤毛功能受损，导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床。输卵管周围炎多因流产或分娩后感染所致。病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵的运行，从而导致输卵管妊娠。

2．输卵管发育不良或功能异常 输卵管过细过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有副伞等，均可造成输卵管妊娠。输卵管功能受雌、孕激素调节，若调节异常，可影响受精卵正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。

3．输卵管手术史 输卵管绝育及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%～20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育者，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管吻合术或输卵管造口术者，再次妊娠时输卵管妊娠的可能性亦增加。

4．辅助生殖技术 近年来随着辅助生育技术的广泛应用，使输卵管妊娠的发生率增加，既往少见的异位妊娠如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率亦均增加。

5．避孕失败 宫内节育器（IUD）避孕失败，发生异位妊娠的机会也较大。

6．其他 盆腔肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症也可增加输卵管妊娠的可能性。

【病理】

1．输卵管妊娠的病理结局 输卵管管腔狭小，管壁肌肉薄弱且缺乏黏膜下组织，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，其肌层远不如子宫肌层厚与坚韧，妊娠后常发生以下结局：

（1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周的输卵管壶腹部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱襞内，由于蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，最终突破包膜而出血，囊胚与管壁分离，若整个囊胚剥离落入管腔，刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，则形成输卵管妊娠完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管壁，则形成输卵管妊娠不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁可导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出并积聚在直肠子宫陷凹形成盆腔血肿，量多时亦可流入腹腔。

（2）输卵管妊娠破裂：多见于停经6周左右的输卵管峡部妊娠。受精卵多着床于输卵管黏膜皱襞间，囊胚生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜层，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂（图4-3-1-1）。因输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克，出血量远较输卵管妊娠流产多，腹痛亦剧烈，也可反复出血，在盆腔与腹腔内形成血肿。若孕囊自破口排出，可种植于任何部位，囊胚较小时可被吸收，若过大则可在直肠子宫陷凹内形成包块或钙化为石胎。

输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于妊娠12～16周。其破裂犹如子宫破裂，腹痛及出血等症状极为严重，往往在短时间内即可出现低血容量休克症状。

（3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂后，如内出血停止，病情稳定，胚胎死亡并可被吸收。但若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿可机化变硬并与周围组织发生粘连，临床上称陈旧性宫外孕。

（4）继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数均死亡。偶有存活者，其绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。

2．子宫的变化 输卵管妊娠和正常妊娠一样，合体滋养细胞产生HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。

胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜将自宫壁剥离而发生阴道出血。有时蜕膜可完整剥离，形成三角形蜕膜管型随阴道流血排出；有时呈碎片样排出。但排出物见不到绒毛，经组织学检查无滋养细胞，此时血β-HCG下降。

子宫内膜的形态学改变呈多样性，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见A-S反应（即镜检见内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核大、深染，细胞质有空泡），是子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所致。若胚胎死亡后，部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓，内膜仍可呈分泌反应。

【护理评估】

（一）健康史

评估有无慢性输卵管炎及发生异位妊娠的其他高危因素存在。

（二）身体状况

1．停经 评估患者有无停经史及停经时间的长短。异位妊娠70%～80%的患者有长短不一的停经史，多数停经6～8周，间质部妊娠停经时间可达12～16周。少数患者也可无停经史或仅月经过期数天。

2．评估腹痛的性质、部位、程度 腹痛是输卵管妊娠孕妇就诊的最主要症状。输卵管妊娠流产或破裂前可出现下腹一侧隐痛、胀痛。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感下腹一侧有撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。随着病情发展，血液积聚在不同部位而出现不同的症状。

3．评估阴道出血的量、色及阴道排出物的性质 胚胎死亡后常有不规则少量阴道出血，深褐色点滴状，一般不超过月经量。可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。

4．评估患者有无晕厥和休克 因剧烈腹痛及急性腹腔内出血，患者出现头晕、眼花、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等晕厥与休克的表现，其严重程度与腹腔内出血速度及出血量呈正比，但与阴道出血量不成比例。

5．评估腹部检查情况 患者下腹部有明显的压痛及反跳痛，尤以患侧为甚；出血多时，叩诊有移动性浊音；有些患者下腹部可触及包块。

6．评估妇科检查情况 阴道后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛明显，子宫稍大而软；内出血多时检查子宫有漂浮感；一侧附件区或子宫后方可触及肿块，边界不清，压痛明显。

（三）心理—社会支持状况

由于患者在较短时间内经历剧烈腹痛、晕厥、休克等，面临着死亡的威胁，承受失去胎儿的悲伤，担心未来再次受孕能力，突如其来的变化使孕妇及其家属都难以接受，常处于极度的恐惧及忧伤之中而表现出哭泣、自责、无助、抑郁等行为。

（四）辅助检查

1．阴道后穹隆穿刺 这是一种简单而可靠的诊断方法。若抽出暗红色不凝固血，提示腹腔内有出血，但穿刺阴性也不能排除输卵管妊娠。腹部检查有移动性浊音时可经腹腔穿刺。

2．B型超声检查 宫腔内无妊娠囊而在输卵管的部位看到妊娠囊或胎心搏动即可确诊。

3．HCG测定 β-HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血β-HCG，该实验可进行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。若能将β-HCG测定与B超相配合，对确诊帮助很大。

4．腹腔镜检查 这是异位妊娠诊断的金标准，诊断准确性可达99%，而且可在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。大量腹腔内出血或伴有休克者禁做腹腔镜检查。

5．子宫内膜病理检查 将宫腔排出物或刮出物做病理检查，见到绒毛可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。

（五）处理原则及主要措施

1．手术治疗 主要治疗方法。输卵管妊娠流产和破裂急性内出血时，在积极纠正休克的同时急诊手术，行输卵管切除术或保守性手术。

2．非手术治疗 未发生输卵管妊娠流产或破裂，无明显内出血且要求保留生育功能者，可在严密观察下采取中药或化学药物全身或局部用药的方法非手术治疗。

【常见护理诊断/问题】

1．潜在并发症 出血性休克。

2．疼痛 与输卵管妊娠流产或破裂时的内出血刺激有关。

3．恐惧 与担心生命安危及接受手术治疗有关。

【护理目标】

1．孕妇生命体征恢复正常，未发生出血性休克。

2．孕妇自述疼痛减轻，舒适感增加。

3．孕妇情绪稳定，主动积极配合治疗和护理。

【护理措施】

（一）病情监护

非手术治疗期间严密观察病情变化，随时做好抢救和手术的准备。若治疗过程中有严重内出血征象或怀疑输卵管间质部妊娠或胚胎继续生长，应及时手术。

1．严密监测患者生命体征及神志变化，注意有无贫血和休克征象。

2．密切观察患者腹痛及腹腔内出血情况，注意腹痛的部位、性质、程度。

3．观察阴道出血量、颜色，尤其注意阴道出血量常与腹腔内出血量不成比例。观察阴道有无组织物排出，有排出物送病理检查。

4．重视患者的主诉，并告知患者病情发展的指征，如出现出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等应立即报告医生，并配合医生进行抢救处理。

（二）治疗配合

1．急性大出血或休克患者的护理

（1）患者立即平卧位、吸氧、保暖。

（2）迅速建立静脉通道，及时给予输液，行交叉配血试验，做好输血准备。

（3）按医嘱及时补充血容量、纠正酸中毒和给予抗休克的药物治疗。

（4）严密监测生命体征：每隔10～15分钟测量血压、脉搏、呼吸1次；观察患者的神志、面色、肢体温度、尿的颜色及尿量的变化，注意休克早期症状并详细做好记录。

2．急诊手术患者的护理 迅速完成腹部急诊手术常规术前准备，如嘱患者禁食、禁水，行普鲁卡因皮试、交叉配血、备皮、留置导尿管、给术前基础麻醉药、家属签字、送手术通知单等。

3．检查的护理 向患者解释各项检查的目的，协助医生完成各项检查。做好阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺术的术前准备工作和术中配合；护送患者做B超检查；协助正确留取血、尿标本送检，以监测病情及治疗效果。阴道排出物或手术切除组织注意及时送病理检查。

4．药物治疗的护理 按医嘱应用活血、化淤、消症、止血的中药或化学药物甲氨蝶呤治疗。甲氨蝶呤可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。

（三）一般护理

1．休息 非手术治疗的患者，嘱其绝对卧床休息。加强巡视，及时发现患者需要，并提供相应的日常生活护理。

2．饮食 指导患者摄取高营养的食物，尤其是富含铁蛋白的食物；多食含粗纤维的食物，保持大便通畅，避免吃不洁或刺激性强的食物，以防发生便秘或腹泻，诱发活动性大出血。

3．避免刺激 忌随意搬动患者及按压患者下腹部，禁性生活，禁止灌肠。嘱患者避免突然变换体位、用力排便、咳嗽等增加腹压的动作，以免诱发活动性出血。

（四）心理护理

向患者及其家属解释病情、治疗计划及手术必要性，减少和消除患者的紧张、恐惧心理，协助其接受治疗方案。对因为失去孩子而又担心不能再孕而悲观、自责的患者，运用有关妊娠生理方面的知识，解释再次怀孕的机会，向患者介绍成功病例，以增强其对治疗的信心。

（五）健康指导

1．帮助制订和落实出院后家庭修养的计划，包括休息、活动、饮食等。

2．教育患者保持良好的卫生习惯，注意经期卫生，保持外阴清洁，勤洗浴，性伴侣稳定，防止发生盆腔感染。患盆腔炎后必须立即彻底治疗，以免延误病情。

3．由于输卵管妊娠者中有10%的再发生率和50%～60%的不孕率，护士应告诫患者，下次妊娠时须及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。已生育者应积极采取避孕措施，防止再次发生异位妊娠。

【护理评价】

1．患者生命体征平稳。

2．患者舒适感增加，生活需求得到及时满足。

3．患者能正确认识疾病及预后情况，积极配合治疗及护理。

（陈莺）