第六节 支气管扩张

一、什么是支气管扩张？

支气管扩张是指由多种原因引起的支气管扩张和与之相关的咳嗽、咳痰和咯血等临床表现，其名称来源于病理解剖的改变，但临床特征具有一定的共性。

二、为什么会发生支气管扩张？

支气管扩张与很多疾病相关，可分为三组：与囊性肺纤维化相关、与其他肺部疾病相关和特发性支气管扩张症。在与其他肺部疾病相关的病因中，各种感染、气管/支气管先天性或获得性的异常改变、气道纤毛功能异常、先天性或获得性免疫功能低下等，均可导致支气管扩张。

三、支气管扩张有哪些表现？

支气管扩张可发生于任何年龄，常见于青少年，在中老年人群中也不少见。很多支气管扩张患者在幼年曾有麻疹、百日咳或支气管肺炎的病史，一些患者可能伴有慢性鼻窦炎或家族免疫缺陷病史。支气管扩张根据临床表现，可分为四种类型：快速进展型、缓慢进展型、惰性无症状型和咯血为主型。

支气管扩张患者的症状可以分为由支气管扩张本身引起的和由原发病变引起的两组症状。支气管扩张本身可以引起的症状有慢性咳嗽、脓痰、发热、乏力和体重下降。咳痰的量和性状取决于病情轻重及是否合并感染。咳嗽通常发生于早晨和晚上，患者晨起时由于体位变化，痰液在气道内流动而刺激气道黏膜引起咳嗽和咳痰，痰液为脓性或黏液脓性。当合并急性感染时，咳嗽和咳痰量明显增多，痰液常呈黄绿色、脓性。厌氧菌感染者的痰液和呼出气常有臭味。收集患者全日痰量并静置于玻璃瓶中，数小时后痰液可分离成四层：上层为黏液泡沫，下层为脓液，中层为混浊浆液，最下层为坏死沉淀组织，此为典型支气管扩张的痰液变化，但现在已较少见。部分支气管扩张患者会出现呼吸困难。反复发作的支气管扩张患者常可出现咯血症状，通常咯血程度不重，表现为脓痰中带血丝，随病情的发展，咯血量由少到多，可出现反复大量咯血，咯血间隔时间由长到短。一些患者以咯血为首发表现，另一些患者无咳嗽和咳痰，而以咯血为唯一表现，称为干性支气管扩张症。

支气管扩张患者如果反复继发感染，可有发热、咳嗽、咳痰、气急和咯血等症状。支气管炎迁延不愈而反复发作者，可有食欲减退、消瘦和贫血。此外，重症支气管扩张患者由于支气管周围肺组织化脓性炎症和广泛的肺组织纤维化，可并发阻塞性肺气肿，亦可产生上述症状；极其严重者，可导致心脏负担加重，甚或右心衰竭而发生下肢水肿、腹腔积液形成和呼吸困难加重等。

支气管扩张患者的肺部体检可发现啰音，有时可闻及哮鸣音。部分患者有杵状指、发绀和多血质，可能会有鼻息肉或慢性鼻窦炎。患者体重下降和出现肺源性心脏病的体征多提示病情进展。

支气管扩张常见的并发症有反复的肺部感染、脓胸、气胸和肺脓肿等，小部分患者可出现肺源性心脏病。

四、如何预防？

1．提高抵抗力和消除诱因

开展健康教育，提高人群免疫水平，有组织地进行预防接种，如麻疹、百日咳、卡介苗等疫苗的预防接种。增进健康、提高抗病能力，注意合理营养和膳食；经常进行体格锻炼，培养良好的行为与生活方式；保持良好的心态和社会适应能力。环境保护，对大气、水源、土壤、食品采取保护措施，制订环境保护法规及卫生标准，创造并维护有益于身心健康的自然环境和社会环境，减少致病因素。

2．做好临床前期预防

定期进行健康检查，在疾病前期做好早发现、早诊断、早治疗的预防工作，以控制疾病的发展和恶化，防止疾病的复发。治疗慢性鼻窦炎，注意防止异物吸入气管。

3．防治支气管炎

对已患病者，应防止或减少呼吸道感染的发生，保持呼吸道通畅和痰液引流，合理使用抗生素。对于病灶位置局限，反复咯血且经内科治疗效果差者，应行手术治疗。

4．心理支持

老年人由于家庭及社会环境变迁等因素影响，会表现出不同性质上的精神行为障碍，如孤独、多疑、自卑、抑郁、情绪不稳等。建立全社会的关怀和保障组织，对老年患者实行全方位的照料，不能仅限于疾病，还要考虑到物质、精神、社会自然环境等因素的影响，包括整个老年幸福生活的全部，如组织老年人开展各种有益身心健康的文体活动、互助互济活动等。

5．社区干预

建立、健全老年人健康档案和系统管理工作，实行分级的系统管理和提供一系列从健康教育、心理咨询到住院门诊治疗、日常生活护理等连续的卫生保健措施。同时，建立、健全老年社会保健网，由社区医生对病情进行连续性监测。

6．饮食保健

宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。忌烟酒，忌辛辣，忌油腻，忌吃生冷食物。

五、如何治疗？

1．病因治疗

由于引起支气管扩张的原因较多，发现并治疗导致支气管扩张的基础疾病是很重要的环节。虽然特发性支气管扩张症的气道结构改变是不可逆的，但对一些继发性支气管扩张，如变态反应性支气管肺曲霉菌病，通过有效的治疗，症状可以明显改善。对于一些相关联的疾病或症状，如鼻窦炎，需要进行有效的处理。下面的讨论主要针对特发性支气管扩张症。

2．对症和支持治疗

一般的支持治疗包括戒烟、营养支持、康复治疗和对有氧疗指征的患者给予氧疗。针对常见的咳痰、咯血和呼吸困难分别给予祛痰剂、止血药物和支气管扩张剂。

3．抗生素的应用——治疗慢性气道炎症

慢性气道炎症是支气管扩张一个很重要的诱发因素。抗炎治疗可减轻气道炎症，帮助修复受损气道黏膜和纤毛功能。

4．体位引流和物理治疗

综合性的物理治疗方法包括体位引流、胸部叩击和机械呼吸治疗等。体位引流是一种简单、有效的手段，其效果与需引流部位所对应的体位很有关系（见图1-3）。一般根据扩张支气管所在的部位选择不同的引流体位。原则：将病变部位抬高，引流支气管开口向下，使痰液流入气管而咳出，一般在饭前进行，每次引流15～30分钟，每天2～3次。在体位引流时，辅以祛痰药物和胸部叩击则效果更佳。

5．手术治疗

手术治疗适合于局限性支气管扩张症患者。

6．肺移植

肺移植适合于呼吸功能严重下降的支气管扩张症患者。

（黄建达 胡之琳 任皎皎）